Увеличение костной ткани и восстановление имплантата в компрометированной эстетической зоне: клинический случай

Аннотация

Цель: Этот отчет о случае описывает четыре рутинные методики лечения при установке одного имплантата в эстетической зоне. Протокол может быть стандартизирован для достижения аналогичных результатов в подобных случаях в повседневной практике. В данной статье представлена правильная стадийность плана лечения для любого пациента с недостатком твердых и мягких тканей для достижения красивого результата.

Ключевые слова: Направленная регенерация кости (GBR), направленная регенерация тканей (GTR), политетрафторэтилен (e-PTFE), эстетическая зона, имплантат, пародонтальный дефект, костный дефект, мембрана, онлей-графт, аллографт, ксенографт 

Материалы и методы: Исследование одного случая пациента, который был лечен одним и тем же клиницистом, хирургически и восстановительно, с большим дефектом кости и мягких тканей в области эстетической зоны как случай с одним имплантатом с 2016 по 2017 год. Эти методики лечения включают: 1) Направленная регенерация кости (GBR) с e-PTFE и PRF 2) Направленная регенерация тканей (GTR) 3) Установка имплантата и временные протезы после полной остеоинтеграции имплантата и 4) Окончательное восстановление на винтовом креплении.

Введение

Реабилитация с помощью имплантатов стала золотым стандартом лечения для передней области верхней челюсти благодаря высокому проценту успеха и минимальной инвазивности для соседних зубов. Оссеоинтеграция больше не является проблемой с последними поколениями зубных имплантатов. Тем не менее, эстетическая зона по-прежнему представляет собой большую проблему для практикующего врача. Успех в имплантационной терапии в основном связан с положительным внешним видом и правильной гармонией с оставшимися зубами. Следовательно, различные параметры требуют тщательного рассмотрения, такие как состояние мягких тканей, объем, цвет, контур и зенит соседних зубов. Различные условия вызывают дефекты периодонтальных тканей, и цель состоит в том, чтобы восстановить первоначальную среду с помощью хирургических процедур, таких как GBR и GTR.

GBR и GTR могут быть выполнены одновременно с установкой имплантата в зависимости от объема потери костной ткани и объема имеющихся мягких тканей. Этот дефицит объема костной и мягкой ткани может быть как анатомическим, так и патологическим.

GBR трансплантация является одним из решений таких проблем и может быть разделена на два формата: блочные и частичные накладные трансплантаты. Последние можно дополнительно разделить на две категории: туннельные и прямые частичные накладные трансплантаты. В этом клиническом случае акцент сделан на частичной накладной GBR трансплантации.

Техника: Процедуры GBR могут быть либо поэтапными, либо одновременно с установкой имплантата. Зона-реципиент полностью открыта с помощью полнослойного лоскута для визуализации дефекта. Важно создать безнатяжной лоскут мягких тканей, сделав разрезы с обеих сторон лоскута, чтобы увеличить видимость участка и обеспечить безнатяжное закрытие лоскута.

Соображения по GBR:

Основная цель GBR заключается в том, чтобы исключить эпителиальные клетки с высокой скоростью обновления и позволить миграцию остеобластных клеток на правильное место. Это будет включать использование биологической мембраны для изоляции двух compartments: мягкие ткани и костные частицы. Основные костные заменители включают аутогенную кость, ксенографт, аллографт и аллопласт. Идеальный костный материал должен создать баланс между резорбцией и образованием новых остеогенных клеток в области GBR. Кроме того, материалу требуется пространство для того, чтобы процесс заживления мог осуществиться. Аутогенная кость является золотым стандартом благодаря своим способностям к остеогенезу, остеоиндукции и остеокондукции.

Ксенографт или депротеинизированная бычья кость (DBB)

Материалы ксенографта получают от коров, лошадей или других видов, не относящихся к людям. Ксенографт в настоящее время очень часто используется в процедурах GBR. Эти материалы остеокондуктивны и имеют взаимосвязанную пористую структуру, которая служит каркасом для миграции остеогенных клеток. Преимуществом DBB является близкое молекулярное сходство с естественной кортикальной костью. Частицы DBB со временем интегрируются в живую кость, и у них низкая скорость обновления и замещения. Поэтому он обеспечивает долгосрочное поддержание пространства, что является важной частью любого успешного костного трансплантата. Показано, что частицы трансплантата DBB остаются даже спустя десять лет после операции. Это может негативно сказаться на будущем имплантата из-за чрезмерного контакта DBB с жизненно важной костью.

Аллографт

Аллографты - это костные трансплантаты, полученные от того же вида, но генетически отличающиеся от хозяина. Эти материалы проходят интенсивный процесс, такой как сублимационная сушка, чтобы предотвратить передачу заболеваний. Минерализованный аллографт (MA) обеспечивает стабильность, поддержание пространства и остеокондуктивный каркас для увеличения объема в месте GBR для успешной установки имплантата. MA состоит из двух типов материала: кортикального и губчатого костей. Кортикальная часть имеет более медленную скорость резорбции, чем губчатый компонент; поэтому, в случае, если клиницисту требуется, чтобы материал оставался дольше без резорбции в качестве каркаса, он может увеличить процент кортикального компонента костной смеси. Чтобы еще больше замедлить процесс резорбции, MA можно смешивать с материалом DBB.

Другой важной частью техники GBR является мембрана. Мембрана изолирует костный материал от вторжения мягких тканей. Существуют два типа мембран: резорбируемые и нерезорбируемые. Мембрана должна обеспечивать барьерные функции, безопасную биосовместимость и правильную обработку. Они также должны обладать биоактивными свойствами для содействия и улучшения регенерации тканей. Синтетические полимеры производят неразлагаемый материал с металлическим компонентом или без него. Металлический компонент добавляется для увеличения целостности и улучшения способности мембраны поддерживать пространство. Первой нерезорбируемой мембраной, которая была представлена на рынке, была мембрана из расширенного политетрафторэтилена (e-PTFE). Вторая категория - это биодеградируемая мембрана. Они изготовлены из натуральных и синтетических полимеров. Коллаген является одним из самых часто используемых материалов в этих мембранах и изготавливается методами сшивания. Новые материалы, такие как алифатические полиэфиры и другие сополимеры, были недавно введены в процедуры GBR. Кроме того, неорганические материалы, такие как фосфат кальция и биоактивное стекло, были включены на стадии исследования, чтобы помочь регенеративным способностям и прочности мембраны. Основное преимущество резорбируемых мембран заключается в устранении второй хирургической процедуры для удаления мембраны. Это снижает заболеваемость процедуры и уменьшает уровень осложнений. Однако, что касается поддержания пространства, резорбируемые мембраны не так успешны, как нерезорбируемые мембраны.

Неабсорбируемые мембраны хорошо задокументированы в литературе. Исследования показали долгосрочный успех на уровне 93% за более чем 12,5 лет. Тем не менее, одним из недостатков e-PTFE является то, что мембрану необходимо удалить преждевременно в случае раннего обнажения, так как это приведет к загрязнению кости и воспалению мягких тканей.

Исследования показали, что установка имплантатов в сочетании с GBR имеет выживаемость 91,9%- 92,6% и 94,6% выживаемость с имплантатами в родной кости без GBR.

Учет мягких тканей:

Учет мягких тканей важен для достижения окончательного результата в эстетической зоне. Создание функционального результата без эстетического компонента неприемлемо как для врача, так и для пациента. Эта проблема усугубляется у пациента с недостаточными мягкими тканями из-за анатомических или патологических проблем. В литературе было предложено множество возможных техник, включая аутогенные трансплантаты тканей, коллагеновые матрицы и дермальные матрицы. Золотым стандартом по-прежнему остается аутогенный трансплантат тканей для оптимизации кератинизации слизистой оболочки (KM). Исследования показали, что толщина KM способствует эстетическому результату и создает более здоровую среду для долгосрочного успеха зубного импланта. Здоровая KM вокруг шейной части импланта создаст биологическую герметизацию, которая предотвращает бактериальное вторжение и обеспечивает лучшую гигиену и комфорт. Успех операции по KM не зависит от стадии, на которой она была выполнена, будь то во время установки имплантата или GBR.

В случаях травмы процесс заживления тканей очень непредсказуем, и большинству пациентов требуется увеличение тканей в дополнение к GBR. Помимо эстетических соображений, толщина KM может улучшить здоровье вокруг имплантата и ремоделирование краевой кости. Среди техник аутогенных трансплантатов, небный педикульный лоскут (PPF) может улучшить результат благодаря сохранению сосудистости, что приводит к оптимальной окраске и меньшему усыханию тканей.

Фибрин, обогащенный тромбоцитами

Фибрин, обогащенный тромбоцитами (PRF), является концентратом из крови пациента, который берется в кабинете в день операции. PRF стал более популярным среди клиницистов как дополнительный слой над участком GBR в сочетании с более традиционной мембраной. Этот концентрат прессуется и расплющивается, чтобы использоваться в качестве мембраны и авто-опоры в GBR и других пародонтальных процедурах вокруг имплантата или естественных зубов. После того как мембрана PRF помещается в область, она высвобождает факторы роста, включая PDGF, TGF-, VEGF, EGF, FGF и IGF. Мембрана PRF дает лучшие результаты, чем тромбоцитарная обогащенная плазма (PRP), поскольку фибриновые материалы высвобождают факторы роста и цитокины в течение фазы заживления.

PRF также показал гораздо лучшие результаты в покрытии корней естественных зубов с рецессией десны, чем акцеллюлярная дермальная матрица.

Соображения по положению имплантата

Установка имплантата должна следовать трехмерному подходу: орофациальному, мезио-дистальному и апико-корональному.

В нормальных условиях с тонкими биотипами и сильно волнистой тканью имплантат необходимо устанавливать более палатально и немного глубже, чтобы скрыть возможный титановый элемент, который может быть виден через мягкие ткани в процессе заживления.

Кроме того, правило шести, введенное Купером и др., может быть использовано для правильного размещения имплантата в трехмерном пространстве.

1. 6 мм буко-лингвальное костное измерение
2. Минимум 6 мм в длину
3. 6 мм межкорневого пространства
4. Минимум 6 мм в длину
5. 6 мм интерокклюзионного пространства
6. Расстояние менее 6 мм между контактной точкой и гребнем кости; 6 мм интерокклюзионного пространства имплантат необходимо установить на 3 мм апикально и на 2 мм палатально к десне. Это обеспечивает правильное расстояние для установки одиночного имплантата в эстетической зоне.

Имплантат необходимо установить на 1 мм ниже цементно-эмалевого соединения коронально-апикально. Орофациальное положение должно быть на 2 мм от срединного десневого края и на 1,5 мм в мезио-дистальном положении от соседних зубов. В общем, анатомические соображения для успешной установки имплантата требуют как минимум 1 мм кости вокруг зубного имплантата в задней области и для достижения наилучшего эстетического результата 2 мм на передней щечной стороне.

Клиническая презентация

42-летний мужчина обратился в наш офис с основной жалобой: "мой зуб выпал".

Пациент сообщил, что его зуб начал расшатываться сам по себе в течение последних двух месяцев. Он также сообщил об отсутствии значительной медицинской истории, медикаментов или аллергий и отрицает наличие истории курения. После полного стоматологического обследования было замечено отсутствие надлежащего ухода за полостью рта. Соседние зубы имели типичную глубину зондирования от 2 до 3 мм, а подвижность находилась в пределах нормы. Пациент также имел толстую полосу KM и благоприятный биотип с папиллой на мезиальной и дистальной стороне.

Ожиданием этого пациента было исправить дефект и заменить зуб на дентальный имплантат, чтобы достичь наилучшего эстетического результата.

Управление случаем

Фаза I включала полную гигиену полости рта в офисе и инструкции по домашнему уходу.

Перед операцией была проведена 3D конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) для оценки недостатка костной ткани и создания правильного подхода к случаю.

В день операции пациенту были даны инструкции после операции, и были получены формы согласия. Процедура включала GBR и GTR с достаточным временем для заживления перед установкой имплантата. Пациент согласился на этапность и продолжительность лечения. Пациенту была проведена премедикация за час до операции с использованием 2 граммов амоксициллина, 40 см³ венозной крови было взято и центрифугировано при 450 об/мин в течение 15 минут. Собранный PRF был сжат в специальной коробке для PRF для получения мембраны лейкоцитарного PRF. Была введена необходимая доза местной анестезии с 4% септоцина с 1/100,000 адреналином путем инфильтраций. Полноценный лоскут был создан от зубов #6-11 с двумя сберегающими папиллярными разрезами.

Небная ткань была отражена и диссектирована, чтобы повернуть лоскут KM для покрытия места костного трансплантата. Как упоминалось выше, преимущество этой техники заключается в том, что ткань KM сохраняет свое кровоснабжение и, следовательно, имеет более высокий процент успеха.

Костная ложа была полностью депителиализирована и очищена для удаления мягких тканей с обильным орошением в месте GBR; 0,5 мл пасты из деминерализованной костной матрицы Puros с чипсами (Zimmer Biomet 1800 West Center St. Варшава, Индиана, США) была смешана с 0,5 мл кортикального костного аллографта размером 0,25-1,0 мм и 0,25 г ксенографта Maxxeus (Maxxeus dental material 2900 College Drive Kettering, OH 45420 США). Все три материала были равномерно смешаны и гидратированы внутри факторов роста PRF.

Перед установкой трансплантата мембрана Cytoplast Ti-250 с титановым усилением (Osteogenic Biomedical Inc 4620, TX 79424 США) была зафиксирована с боковой стороны с помощью 2 таков BioHorizon (2300 Riverchase center Birmingham, AL 35244 США), чтобы закрепить мембрану.

Область была пересажена, и мембрана была зафиксирована на язычной стороне с помощью винта Osteomed 2/5 мм (Osteomed 3885 Arapaho Road Addison TX 75001 USA) для создания лучшей стабильности мембраны. Иммобилизация мембраны приводит к тому, что пересадка остается нетронутой и естественно обеспечивает лучшее качество заживления.

Небная ткань была повернута над мембраной. Для фиксации KM пересадки к внутренней стороне слизистой на щечной стороне использовалась хромированная нить 5.0 (ACE surgical supply Co 1034 Pearl St. MA 02301 USA).

Перед закрытием PRF мембраны были помещены на участок, и было достигнуто первичное закрытие.

Рекомендовано было наблюдение через 7, 14 и 21 день после операции. Во время этих визитов проводилась очистка раны с клиническим осмотром. Пациенту было рекомендовано полоскать рот раствором хлоргексидина дважды в день. В течение периода заживления мягких тканей, который составляет 2-3 недели, контроль налета проводился с помощью хлоргексидина (.012%) по рекомендации. Механическая чистка зубов в области операции не рекомендовалась в течение 4-6 недель. Оставшиеся швы были удалены через 14 дней после операции.

Пациенту была предложена возможность отложить временный зуб на 6-8 недель в его период заживления, чтобы позволить тканям созреть для лучшей адаптации временного зуба к соседним зубам и мягким тканям. Пациент согласился с нашей рекомендацией. Для пациента был изготовлен мостик Мэриленд, который был приклеен с одной стороны к левому центральному резцу (зуб #9).

После шести месяцев заживления пациенту была назначена операция по установке импланта. Перед GBR был выполнен тот же предоперационный протокол. Было сделано полнослойное лоскутное сечение с одним разрезом, сохраняющим сосочек, и мембрана цитоплазмы была удалена.

Остеотомии были подготовлены для одного импланта, имплант EBI BLT с конусным эффектом (EBI Implant System Seoul, Korea) был установлен в 3D-формате, чтобы протезный доступ был на язычной стороне. Первичное закрытие было достигнуто, и послеоперационные инструкции были обсуждены с пациентом.

После 4 месяцев заживления на втором этапе, кристаллическая ткань была деэпителизирована, был сделан полулунный разрез, сохраняя папиллы, и ткань была повернута под щечную сторону для увеличения толщины мягкой ткани. Было предоставлено достаточное время для заживления перед началом окончательной реставрации.

Был установлен абатмент BestSolid 4.8(D)xC2x4.5(H) (EBI Implant Сеул, Корея), который был затянут вручную, новая временная коронка, изготовленная в лаборатории, была переоснащена на абатмент и временно цементирована. Цель повторной временной установки заключается в том, чтобы непосредственно нагрузить имплантат новой временной коронкой, изготовленной в лаборатории, чтобы имитировать анатомические и эстетические характеристики заменяемого зуба. После каждой успешной установки имплантата в эстетической зоне крайне важно временно установить коронку, чтобы развить желаемую архитектуру мягкой ткани и профиль выхода. Зубные имплантаты отличаются от натуральных зубов по размеру и форме. Когда абатмент для заживления удаляется после заживления имплантата, ткань имеет круглую форму и не соответствует форме натурального зуба на гребне; эта проблема усугубляется при центральных резцах. Для достижения наилучшего результата эту часть лечения нельзя игнорировать. После нескольких операций область имплантата и мягкой ткани нуждается в повторной тренировке для принятия фиксированной коронки, и это позволит клиницисту воссоздать правильный зенит мягкой ткани. Этот процесс требует 4-6 недель перед повторной оценкой участка перед окончательной реставрацией.

Была изготовлена одиночная коронка на винтовом креплении. Коронка была установлена, и винт был затянут до 35 Нсм в соответствии с рекомендациями компании.

На протяжении пяти лет пациент проходил обслуживание импланта, включая рентгеновские снимки и фотографии, чтобы обеспечить здоровье импланта.

Обсуждение

Каждый аспект лечения зубными имплантами строится на предыдущем, поскольку клиницист продвигает терапию вперед. Следующие факторы влияют на результат любого эстетически ориентированного случая, от успешной GBR и GTR до позиционирования импланта в 3D-формате как основы для окончательной реставрации. Еще одним важным моментом является расположение контактной точки для наличия или отсутствия межзубной папиллы. В конечном итоге было установлено, что стоматология имплантатов является дисциплиной, ориентированной на восстановление, с хирургическим компонентом, прикрепленным к ней. Эстетический результат может быть скомпрометирован даже при успешной костной и мягкотканевой аугментации и остеоинтеграции импланта, если жизненно важный компонент не был хорошо продуман. После стратегического хирургического рабочего процесса восстановительный компонент все еще может быть сложным в эстетической зоне. Сохранение папиллы в эстетической зоне имеет первостепенное значение. Восприятие папиллы пациентом является субъективным. Порог непривлекательной папиллы, где клиницист и пациент согласны, находится в пределах 3 мм от открытого десневого embrasure.

Провизорный этап лечения является наиболее критическим этапом восстановительной части. Существует множество способов изменить мягкие ткани, чтобы достичь оптимального результата с провизорной конструкцией в эстетической зоне. Провизорная конструкция нуждается в поддержке в некоторых областях и в приложении давления в других областях для достижения правильного результата.

Заключение

Самая сложная часть любого плана лечения — это предсказать окончательный результат до начала работы. Клиницист должен понимать свои ограничения в науке о дентальной имплантологии при планировании лечения своих пациентов. Правильный сбор данных перед лечением является ключом к любому клиническому успеху. Каждый случай необходимо переоценивать на основе индивидуальных особенностей. План лечения должен быть адаптирован для пациента и правильно этапирован для достижения оптимального результата. Успех этого случая основывался на правильной диагностике, планировании лечения, хорошо организованном сборе данных и адекватной этапности случая. Хотя в этом случае с низкой линией губ есть больше прощения в эстетическом результате. Авторы пытались создать соответствующий протокол для будущих случаев имплантации в эстетической зоне. Каждый пациент представляет собой разные вызовы, и клиницист должен использовать соответствующее суждение о том, как подойти к каждому случаю. Необходимо провести дополнительные отчеты о случаях, документацию и долгосрочные наблюдения, чтобы представить окончательный протокол о том, как подходить к эстетически компрометированным пациентам.