Хирургический опыт лечения инвазивных микозов верхних дыхательных путей у гематологических пациентов и пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию SARS-COV-2

Bведение

В последние десятилетия наблюдается рост пациентов с инвазивными микозами (ИМ) верхних дыхательных путей. Это связано с уве-личением количества пациентов с факторами риска - иммунодефицитные состояния, вызванные длительным использованием глюкокортикоидных (ГКС) и иммуносупрессивных препаратов, онкологические и гематологиче-ские заболевания, аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК), реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ), ВИЧ, длительная массивная антибактериальная терапия, сахарный диабет, брон-хиальная астма, длительное нахождение в реанимационном отделении. В настоящий время актуальность возникновения ИМ увеличилась в связи с пандемией новой коронавирусной инфекции SARS-CoV-2, вторичным иммунодефицитом на фоне COVID-19 и ее лечения.

Цель работы

Изучить особенности групп риска, отличия эндоскопической и рентгенологической картины при поражении полости носа и околоносовых пазух, вызванных различными возбудителями инвазивного микоза. Оценить эффективность и особенности хирургическоо лечения у иммунокопрометированных пациентов при синусо- орбитальной форме заболевания.

Роднева Ю.А., Баранова И.Б., Попова М.О., Николаев И.Ю., Пинегина О.Н., Долгов О.И., Кондрашов М.А., Зайцева А.Н., Швецов А.Н., Быкова Т.А., Паина О.В., Голощапов О.В., Бондаренко С.Н., Зубаровская Л.С., Климко Н.Н., Карпищенко С.А., Яременко А.И., Екушев К.А., Кулагин А.Д.

Пациенты и методы

В анализ включены 9 случаев ИМ: в НИИ ДОГиТ им. Р.М. Горбачевой 7 случаев у гематологических пациентов в период с 2018 по 2021 гг., а также 2 случая в отделении оториноларингологии ПСПбГМУ им. И.П. Павлова в 2021 году у пациентов, перенесших COVID-19.

Результаты

Пациенты с ИМ имели фоновые состояния: агранулоцитоз в результате противоопухолевой химиотерапии по поводу острых лейкозов (n=4), алло-ТГСК (n=2) с острым лейкозом и синдромом Гурлер, и лекарственный гаптеновый агранулоцитоз (n=1), а также применение ГКС для лечения COVID-19 (n=2). Пол: 3 мужчины и 6 женщин. Возраст: от 1 года 8 месяцев до 80 лет, 3 детей (33,3%) и 6 взрослых (66,7%). Основными клиническими проявлениями ИМ, локализованными в верхних дыхательных путях были: лихорадка выше 38С – 77,8% (только у гематологических пациентов), нарушение носового дыхания – 100%, гиперемия и локальный отек лица – 77,8%, боль/давление и чувство переполнения в области лица – 77,8%. головная боль – 44,4%, птоз – 22,2%, офтальмоплегия – 11,1%. У двоих пациентов ИМ верхних дыхательных путей сочетался с поражением лёгких – 22,2%. Диагностика ИМ у 100% пациентов включала компьютерную томографию (КТ) околоносовых пазух, эндоскопический осмотр, биопсию, прямую микроскопию, культуральное исследование биоптата. КТ-признаки ИМ: снижение пневматизации синусов – 100%, деструкция костной ткани – 77,8%. При эндоскопическом осмотре: некроз слизистой оболочки – 88,9%, разрушение костных структур – 77,8%. Диагноз ИМ был установлен с использованием микроскопии с окраской калькофлюор белым биоптата (100%). Этиология ИМ: мукормикоз (n=4), фузариоз (n=2), аспергиллез (n=2), сочетание мукормикоза и аспергиллеза (n=1). Культура возбудителя была получена у 6 пациентов: Lichtheimia corymbifera – 33,3% (n=2), Fusarium oxysporum – 16,7% (n=1), Fusarium solani – 16,7% (n=1), Aspergillus fumigatus – 16,7% (n=1), сочетание Aspergillus niger, Aspergillus flavus и Rhizopus arrizus – 16,6% (n=1). Пациенты получали системную противогрибковую терапию в соответствии международным рекомендация. Хирургическое лечение проведено у 100%, пациентам с мукормикозом и фузариозом в экстренном порядке, пациентам с аспергиллезом – на фоне восстановления кроветворения.

Заключение

Основные фоновые состояния для развития ИМ, локализованных в верхних дыхательных путях: агранулоцитоз, применение ГКС. Особенностью ИМ является крайне быстрое распространение с формированием значительных поражений в виде некроза, деструкции, кровотечения, проникновения в орбиту, полость черепа. Успех диагностики и терапии возможен только при мультидисциплинарном подходе к лечению пациента. Ключевым является ранняя лекарственная терапия и хирургическая тактика, которая определяется конкретным возбудителем.

Список литературы

1. Инвазивные микозы, обусловленные редкими возбудителям, у де-тей со злокачественными опухолями и незлокачественными заболеваниями кроветворной и лимфатической ткани на фоне трансплантации костного мозга и противоопухолевой химиотрепии. Рогачева Ю.А., Попова М.О., Маркова И.В. и соавт. Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2019. Т. 98.
   № 1. С. 28-35.
2. Климко Н.Н., Хостелиди С.Н., Шадривова О.В., и др. Инвазивный мукормикоз у онкогематологических больных (результаты проспек-тивного исследования). Онкогематология. 2017;12(2):14-22. https://doi. org/10.17650/1818-8346-2017-12-2-14-22