Медикаментозный остеонекроз верхней челюсти, хирургическое лечение (клинический случай)

Нарушение процесса ремоделирования костной ткани под действием различных факторов, в том числе местных и системных, включая лекарственные препараты (антирезорбтивные иантиангиогенные) может привести к развитию остеонекроза костей челюсти. Описан клинический случай остеонекроза верхней челюсти, связанный с применением бисфосфонатов, и его хирургического лечения у 81-летней пациентки с жалобами на боли в области верхней челюсти слева и резкий ихорозный запах изо рта, госпитализированной через 6 месяцев после удаления зубов 24, 25 по поводу осложненного кариеса. При осмотре в области альвелярного отростка верхней челюсти слева наблюдался участок обнаженной костной ткани. Проведено хирургическое вмешательство, включающее секторальную резекцию с сохранением непрерывности в пределах здоровых тканей, с заполнением дефекта костной ткани обогащенным тромбоцитами сгустком крови икомпактостеотомией здоровой кости по периферии дефекта. Своевременная диагностика остеонекроза костей челюсти имеет решающее значение для повышения эффективности лечения. При постановке диагноза необходимо учитывать, что в группу риска по бисфосфонатному остеонекрозу челюсти входят пациенты после инвазивных стоматологических процедур, проходящие бисфосфонатную терапию по поводу остеопороза. Предложенный способ хирургического лечения MRONJ способствует улучшению кровоснабжения и обеспечивает эффективное разобщение костной полости с полостью рта в области дефекта.

Актуальность проблемы

В последние несколько десятилетий широко обсуждается остеонекроз челюсти, связанный с приемом лекарств, в частности — бисфосфонатов. Накапливаясь в месте активного формирования кости, бисфосфонаты нарушают цикл ремоделирования, снижая выживаемость и функцию остеокластов. Триггерами развития медикаментозного остеонекроза челюсти являются инвазивные стоматологические процедуры, заболевания пародонта, травма зубным протезом. В последних исследованиях раскрывается роль остеомаляции и низкого уровня витамина D как факторов риска в возникновении MRONJ.

По данным Американского общества исследований костей и минералов, остеонекроз челюсти, связанный с приемом бисфосфонатной терапии, рассматривался как наличие области обнаженной кости в полости рта, сохраняющейся в течение 8 недель после выявления у пациента, который в настоящее время принимает или принимал бисфосфонаты, при отсутствии в анамнезе лучевой терапии челюстно-лицевой области. Диагностические критерии были обновлены в 2014 году Американской ассоциацией челюстно-лицевых хирургов и основаны на клинических особенностях, рентгенологической визуализации при наличии фармакологического анамнеза или продолжающемся применении антирезорбтивных агентов, в частности — бисфосфонатов (BPs) или антиангиогенных агентов, таких как моноклональные антитела, нацеленные на рецепторы фактора роста эндотелия сосудов (VEGF). Специальный комитет Американской ассоциации челюстно-лицевых хирургов (AAOMS) предложил изменить номенклатуру бисфосфонатного остеонекроза челюсти (BRONJ) на медикаментозный остеонекроз челюсти (MRONJ) как следствие увеличения случаев остеонекроза из-за ассоциации с другими антирезорбтивными и антиангиогенными методами лечения. Однако номенклатура, касающаяся этой патологии, была и остается предметом дискуссий.

Таким образом, в соответствии с последними данными, MRONJ является тяжелым и много факторным клиническим заболеванием. Для его развития необходимо сочетание нескольких сопутствующих факторов. Основными факторами риска, помимо остеомаляции, применения антирезорбтивных средств и иммуносупрессии, является сопутствующее применение таких препаратов, как стероиды. Стоматологические вмешательства, инфекции полости рта и десен, дефицит витамина D усугубляют течение патологического процесса.

Цель исследования: повышение эффективности лечения медикаментозных остеонекрозов челюстей.

Материалы и методы исследования

Результаты лечения оценивали в динамике (при поступлении, перед операцией, после операции, в период стабилизации, перед выпиской) на основании клинико-лабораторных данных по шкале Apache II, адаптированной для челюстно-лицевой хирургии. Полученные данные сопоставляли с самооценкой пациентами внутренней клинической картины болезни на тех же этапах лечения. Для этой цели нами были разработаны специальные анкеты, включающие выраженность беспокойства (2-4 балла) при самооценке пациентом внутренней картины болезни: боль в области очага поражения; отек десны в зоне очага поражения; отек, инфильтрат щеки;; ограничение открывания рта; запах изо рта; выделение гноя и кровоточивость во рту; травма языка при трении с обнаженной костью; выделение гноя и кровоточивость из наружных свищевых ходов; усиление болей при открывании рта; общая слабость. Пациент должен был отметить, насколько сильно его беспокоит каждое из указанных проявлений заболевания. Также учитывался уровень тревожности (1-4 балла). Суммарный результат по каждому клиническому случаю определяли следующим образом: Ех — суммарная самооценка картины заболевания пациентом на этапах лечения [до и через месяц после операции (в процентах)]; Е1-количество баллов до лечения; Е2 — количество баллов после лечения; Ех%=100 - (Е2х100:Е1).

Нами разработана классификация степени распространенности патологического остеодеструктивного процесса верхней и нижней челюстей, стадии медикаментозного остеонекроза и взаимозависимость методов хирургического лечения. Вариант остеодеструкции одного из сегментов альвеолярного отростка верхней челюсти ОД 2 изображен на схеме (рис. 1). Метод хирургического лечения представлен в нижеизложенном клиническом наблюдении.

Клинический случай. Пациентка Е., 81 год, была госпитализирована в Центр челюстно-лицевой и пластической хирургии с жалобами на боли в области верхней челюсти справа и резкий ихорозный запах изо рта. Из анамнеза известно, что пациентке по поводу остеопороза проводилась бисфосфонатная терапия (таблетированная форма “Бонвиву” по 150 мг один раз в месяц в течение 3 лет). Полгода назад пациентке в поликлинике были удалены зубы 24, 25 по поводу осложненного кариеса. При осмотре в области альвеолярного отростка верхней челюсти слева определяется участок обнаженной костной ткани, размерами 1,5×2,0 см, серого цвета, под фибриновой пленкой (рис. 2), окаймляющая слизистая десны гиперемирована, отечна, резко болезненна при пальпации.

По данным 3D КТ: в проекции удаленных зубов 24, 25 определяется очаг деструкции костной ткани без четких границ, локализованный в области альвеолярного отростка слева (рис. 3). Отчетливого нарушения целостности костного дна верхнечелюстного синуса не определялось. Затенения в пазухе отсутствовали (рис. 3).

Операция: под сочетанной анестезией произведен разрез слизистой альвеолярного отростка слева, с выкраиванием и отслаиванием трапециевидного слизисто-надкостничного лоскута с вестибулярной стороны для визуализации участка обнажения костной ткани, в проекции лунок зубов 24, 25. Скелетирована зона деструкции в области альвеолярного отростка верхней челюсти слева (рис. 4).

Проведена BLOCK-резекция в пределах здоровых тканей в области альвеолярного отростка верхней челюсти слева, размерами 1,5×1,5, до видимо здоровой кровоточащей кости. Выполнен гемостаз. После BLOCK-резекции определяется костная полость с ровными стенками, визуально определяется хорошее кровоснабжение. Имеется точечная резорбция дна верхнечелюстного синуса без признаков перфорации и сообщения раны с верхнечелюстной пазухой. Костная полость заполняется обогащенным тромбоцитами сгустком крови, по периферии костной полости выполнена компактостеотомия (рис. 5).

Слизисто-надкостничный лоскут мобилизуется, за счет рассечения надкостницы и выкраивания дополнительных разрезов, что позволяет ушить рану наглухо, предотвращая её сообщение с полостью рта (рис. 6), наложены швы (викрил).

В послеоперационном периоде пациентка получала комплексную терапию, направленную на улучшение микроциркуляции, и антибактериальную (пентоксифиллин, амоксиклав, витамин Е). Заживление операционной раны первичным натяжением.

При контрольном осмотре через 2 года — эпителизация и частичное восстановление костной ткани в области очага деструкции (рис. 7, 8).

Результаты исследования и их обсуждение

Пациенты, принимающие длительное время бисфосфонаты, представляют группу риска по MRONJ, особенно если им проводится инвазивное стоматологическое лечение. В нашем случае у пациентки для лечения остеопороза в течение пяти лет применялась таблетированная форма препарата “Бонвив” (действующее вещество — ибандроновая кислота). MRONJ был спровоцирован удалением зубов 24, 25 по поводу осложненного кариеса.

Хирургическое лечение проводилось с применением разработанного нами способа хирургического лечения MRONJ, включающего: разрез слизистой альвеолярного отростка в области дефекта, резекцию альвеолярного отростка в пределах здоровых тканей, формирование трапециевидного слизисто-надкостничного лоскута в области дефекта для закрытия раны. Резекцию альвеолярного отростка выполняли одним костным блоком в пределах одного сегмента с сохранением непрерывности костной структуры челюсти. Костную полость заполняли обогащенным тромбоцитами аутосгустком крови, по периферии костной полости выполняли компактостеотомию. Для полного разобщения костной полости с полостью рта рассекали надкостницу в основании сформированного лоскута, делали два разреза по типу кочерги для увеличения его длины и свободного перемещения в зону операционного поля и закрывали дефект.

При выполнении резекции одним костным блоком в пределах одного сегмента с сохранением непрерывности костной структуры челюсти минимизируются риски повреждения сосудов и нервов благодаря хорошей их визуализации во время резекции. Резекция одним костным блоком позволяет создать костное ложе, удерживающее обогащенный тромбоцитами аутосгусток крови, который фиксируется соединительно-тканным каркасом, образованным при перемещении слизисто-надкостничного лоскута, что способствует надежному и полному разобщению костного изъяна и полости рта. Заполнение костной полости обогащенным тромбоцитами сгустком крови способствует ускорению репаративных процессов в области дефекта костной ткани, при этом эффективность лечения повышается благодаря сформированному костному ложу с ровными краями и минимальным повреждением сосудов и нервов.

Сопоставление клинико-лабораторных данных по шкале Apache II с самооценкой пациенткой внутренней клинической картины заболевания (СВКЗ) выявили однонаправленность в сторону улучшения (рис. 9). В процентном отношении улучшение состояния через месяц после операции — 79,2%.

Выводы

Перед началом лечения бисфосфонатами пациент должен пройти полную санацию полости рта, для дальнейшего исключения инвазивных стоматологических процедур.

Своевременная диагностика остеонекроза костей челюсти имеет решающее значение для повышения эффективности лечения. При постановке диагноза необходимо учитывать, что в группу риска по бисфосфонатному остеонекрозу челюсти входят пациенты после инвазивных стоматологических процедур, проходящие бисфосфонатную терапию по поводу остеопороза.

Выполнение резекции одним костным блоком в пределах одного сегмента с сохранением непрерывности костной структуры челюсти, с заполнением дефекта костной ткани обогащенным тромбоцитами сгустком крови, компактостеотомией здоровой кости в пределах операционной раны и закрытием области дефекта слизисто-надкостничным лоскутом по переходной складке позволяет достичь хороших результатов, за счет улучшения кровоснабжения пораженной зоны.

А.И.Яременко, Г.А.Хацкевич, Т.Л.Онохова, И.Г.Трофимов, Э.В.Туманов

Список литературы

1. Харитонов Ю.М., Киков Р.Н. Оценка состояния гомеостаза у пациентов с прогрессирующими флегмонами лица и шеи при неблагоприятном течении заболевания // Прикладные информационные аспекты медицины. - 2020. - № 23 (4). - С. 40-50. [Kharitonov Yu.M., Kikov R.N. Evaluation of homeostasis in patients with progressive facial and neck phlegmons in adverse disease course. Applied information aspects of medicine. 2020; 23(4): 40-50. (In Russ.).] Link is active on19.10.2021. https://www.elibrary.ru/download/elibrary_45332931_67341439.pdf

2. Dalle Carbonare L., Mottes M., Valenti M.T. Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw (MRONJ): Are Antiresorptive Drugs the Main Culprits or Only Accomplices? The Triggering Role of Vitamin D Deficiency. Nutrients. 2021;13(2):561. https://doi.org/10.3390/nu13020561

3. Demircan S., Isler S. Changes in serological bone turnover markers in bisphosphonate induced osteonecrosis of the jaws: A case control study. Niger. J. Clin. Pract. 2020;23(2):154-158. https://doi.org/10.4103/njcp.njcp_374_19

4. Heim N., Warwas F.B., Wilms C.T., Reich R.H., Martini M. Vitamin D (25-OHD) deficiency may increase the prevalence of medication-related osteonecrosis of the jaw. J. Cranio-Maxillofac. Surg. 2017;45(12):2068-2074. https://doi.org/10.1016/j.jcms.2017.09.015

5. Kizub D.A., Miao J., Schubert M.M., Paterson A.H.G., Clemons M., Dees E.C., Ingle J.N., Falkson C.I., Barlow W.E., Hortobagyi G.N., et al. Risk factors for bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw in the prospective randomized trial of adjuvant bisphosphonates for early-stage breast cancer (SWOG 0307) Support Care Cancer. 2021;29(5):2509-2517. https://doi.org/10.1007/s00520-020-05748-8

6. Khosla S., Burr D., Cauley J., Dempster D.W., Ebeling P.R., Felsenberg D., Gagel R.F., Gilsanz V., Guise T., Koka S., McCauley L.K., McGowan J., McKee M.D., Mohla S., Pendrys D.G., Raisz L.G., Ruggiero S.L., Shafer D.M.,

7. Shum L., Silverman S.L., Van Poznak C.H., Watts N., Woo S.B., Shane E. American Society for Bone and Mineral Research. Bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw: report of a task force of the American Society for Bone and Mineral Research. J Bone Miner Res. 2007;22(10):1479-91. https://doi.org/10.1359/jbmr.0707onj

8. Kim J., Lee D.-H., Dziak R., Ciancio S. Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw: Current clinical significance and treatment strategy review. Am. J. Dent. 2020;33:115-128.

9. Kuroshima S., Sasaki M., Sawase T. Medication-related osteonecrosis of the jaw: A literature review. J Oral Biosci. 2019;61(2):99-104. https://doi.org/10.1016/j.job.2019.03.005

10. Mücke T., Krestan C.R., Mitchell D.A., Kirschke J.S., Wutzl A. Bisphosphonate and Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw: A Review. Semin Musculoskelet Radiol. 2016;20(3):305-314. https://doi. org/10.1055/s-0036-1592367

11. Otto S., Marx R.E., Tröltzsch M., Ristow O., Ziebart T., Al-Nawas B., Groetz K.A., Ehrenfeld M., Mercadante V., Porter S., Bedogni A., Campisi G., Fusco V., Dayisoylu E., Fliefel R., Herlofson B.B., Pautke C., Kwon T-G., Fedele S. Comments on “diagnosis and management of osteonecrosis of the jaw: A systematic review and international consensus” J. Bone Miner. Res. 2015;30(6):1113-1115. https://doi.org/10.1002/jbmr.2525

12. Ruggiero S.L., Dodson T.B., Fantasia J., Goodday R., Aghaloo T., Mehrotra B., O’Ryan F. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on medication-related osteonecrosis of the jaw-2014 update. J. Oral Maxillofac. Surg. 2014;72(10):1938-1956. https://doi.org/10.1016/j.joms.2014.04.031

13. Schiodt M., Otto S., Fedele S., Bedogni A., Nicolatou-Galitis O., Guggenberger R., Herlofson B.B., Ristow O., Kofod T. Workshop of European task force on medication-related osteonecrosis of the jaw-Current challenges. Oral Dis. 2019;25(7)10:1815-1821. https://doi.org/10.1111/odi.13160

14. Yarom N., Peterson D.E., Bohlke K., Saunders D.P. Reply to Fusco et al. Comment on Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw: MASCC/ISOO/ASCO Clinical Practice Guideline Summary. January 24, 2020. JCO Oncol. Pract. 2020;16(3):145-146. https://doi.org/10.1200/JOP.19.00716