Междисциплинарный подход к диагностике и лечению шилоподъязычного синдрома. Первый опыт
С целью совершенствования методов диагностики, дифференциальной диагностики и хирургического лечения шилоподъязычного синдрома проведён анализ литературных данных, ретроспективный анализ рентгенологических данных, внедрен в клиническую практику алгоритм обследования и минимально инвазивный метод хирургического лечения данного заболевания.
Актуальность
Сложности в диагностике шилоподъязычного синдрома обусловлены отсутствием характерных жалоб и патогномоничных клинических признаков, поэтому, как правило, диагноз ставится методом исключения неврологической, оториноларингологической и стоматологической патологий. Синдром причиняет страдания больным, снижает качество жизни, нарушает трудоспособность. Необходимость совершенствования медицинской помощи больным шилоподъязычным синдромом определяет социальную значимость и актуальность проблемы диагностики и лечения этого заболевания. Наличие клинико-рентгенологических данных в пользу установки этого диагноза является показанием для проведения хирургического лечения синдрома — резекции шиловидного отростка и обызвествленной шилоподъязычной связки. Были предложены различные варианты хирургических доступов для выполнения резекции шиловидного отростка: разрез в поднижнечелюстной области; разрез, окаймляющий угол нижней челюсти; разрез в волосистой части затылочной области; внутриротовой разрез в области крылочелюстной складки и передней нёбной дужки; разрез в области миндаликовой ямки с одномоментной тонзиллэктомией. С целью снижения травматичности и достижения наилучшего косметического результата при проведении подобных операций используется эндоскопическая аппаратура. Минимизировать операционную травму и длительность операции также позволяет применение хирургического навигационного оборудования.
Цель
Совершенствование методов диагностики и хирургического лечения шилоподъязычного синдрома.
Материалы и методы исследования
С 2017 по 2019 гг. 100 пациентов в возрасте 48,4±19,5 лет (50 мужчин и 50 женщин) прошли обследование и лечение на базе клиники челюстно-лицевой хирургии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова, в связи с наличием жалоб, характерных для шилоподъязычного синдрома. Диагностический алгоритм обследования включал в себя: опрос, объективный осмотр челюстно-лицевого хирурга, выполнение мультиспиральной компьютерной томографии челюстно-лицевой области и шейного отдела позвоночника, консультации врача-невролога и врача-оториноларинголога.
Критериями включения в исследование пациентов были:
жалобы на постоянную боль ноющего характера в глубокой области лица и верхнем отделе передней и боковой областей шеи;
пациенты женского и мужского пола в возрасте от 18 до 80 лет.
Нативное КТ-исследование было выполнено с использованием 16-срезового компьютерного томографа Optima 540 CT (General Electric) по стандартному протоколу с толщиной среза и шагом 5 мм, последующей реконструкцией по 1,25 мм в средостенном и костном окнах для исключения воспалительных, травматических и деструктивных изменений костей челюстно-лицевой области и шейного отдела позвоночника, образований мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи. Оценка полученных рентгенологических данных производилась с построением мультипланарных и объемных реконструкций. Измерение длины шиловидных отростков производилось справа (ПШО) и слева (ЛШО) на мультипланарных реконструкциях по данным КТ (рис. 1, 2).
Также оценивались расстояния между верхушками и основаниями шиловидных отростков, передние и медиальные углы отклонения шиловидных отростков на объемных реконструкциях по данным КТ. Пациенты были разделены на группы по длине шиловидных отростков (до 31 мм и от 31 мм и больше), мужчин и женщин (рис. 2, табл. 1, 2).
Дополнительно оценивались такие параметры, как наличие или отсутствие обызвествлений в шилоподъязычных связках (ОШС), удлинение малых рожков подъязычной кости (МРПК), наличие или отсутствие полной и неполной аномалий Киммерле (табл. 2).
Диагноз “шилоподъязычный синдром” был подтверждён у 6 пациентов, которые были прооперированы в клинике челюстно-лицевой хирургии ПСПбГМУ им. акад. И.П.Павлова с использованием эндоскопически ассистированного хирургического доступа. Пред оперативным вмешательством всем пациентам была выполнена МСКТ черепа и шейного отдела позвоночника по протоколу обследования в объеме от верхушки свода черепа до яремной вырезки грудины без изменения угла наклона центра Гентри, предназначенного для последующего совмещения с хирургической навигационной станцией.
Методика проведения операции: линейный разрез был выполнен в волосистой части затылочной области, после рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки в ране были визуализированы пучки волокон грудино-ключично-сосцевидной мышцы, далее под контролем жёсткого эндоскопа была выполнена диссекция и грудино-ключично-сосцевидная мышца при помощи ретрактора поднята вверх. Обнаружено и поднято вверх заднее брюшко двубрюшной мышцы. Также для более точной ориентации в ране была использована электромагнитная навигационная станция. Затем была рассечена шилоглоточная фасция, обнаружен, скелетирован и резецирован шиловидный отросток.
Результаты исследования
В результате опроса и объективного осмотра были выявлены следующие симптомы, встречающиеся при шилоподъязычном синдроме: жалобы на постоянную боль ноющего характера в глубокой области лица и верхнем отделе боковой области шеи (у всех пациентов — 100%), с иррадиацией в корень языка и глотку (17%), в область уха (11%), в височно-нижнечелюстной сустав (66%). Нередко отмечается иррадиация боли в височную, щечную, поднижнечелюстную область (41%). У некоторых пациентов возникает боль в зубах нижней и верхней челюстей (3%). У всех пациентов интенсивность боли нарастала при широком открывании рта, разговоре, глотании, поворотах и наклонах головы. Также пациенты предъявляли жалобы на наличие инородного тела в глотке (39%). Описанные выше клинические проявления носили односторонний характер у всех обратившихся пациентов. Частота встречаемости пациентов с шилоподъязычным синдромом в об-следованной популяции составила 6%.
Удлинение шиловидных отростков встречалось в 45% случаев, из них 27% — у мужчин и 18% — у женщин, в подавляющем большинстве случаев справа.
В группе пациентов с длиной шиловидных отростков 31 мм и более определялась значительная корреляция таких параметров, как длина шиловидного отростка и расстояние между верхушками шиловидных отростков (Ro= -0,45; р<0,0001), длина шиловидного отростка и расстояние между основаниями шиловидных отростков (Ro=0,28; р=0,0124), длина шиловидного отростка и медиальный угол отклонения (МУО) шиловидного отростка (Ro= -0,365; р=0,0011), расстояние между верхушками шиловидных отростков и медиальный угол отклонения шиловидного отростка (Ro=0,52675; р<0,0001), расстояние между основаниями и верхушками шиловидных отростков (Ro=0,32; р=0,0042). Отчетливой корреляции параметров с передним углом отклонения шиловидного отростка (ПУО) выявлено не было (табл. 4).
В группе пациентов с длиной шиловидных отростков меньше 31 мм определялась высокая корреляция со статистической значимостью между такими параметрами, как длина шиловидного отростка и расстояние между верхушками шиловидных отростков (Ro= -0,419; р<0,0001), расстояние между верхушками и расстояние между основаниями шиловидных отростков (Ro=0,604; р<0,0001), определялась слабая, но статистически значимая корреляция между длиной шиловидных отростков и передним углом отклонения шиловидного отростка (Ro= -0,2063; р=0,0221), расстоянием между верхушками шило видных отростков и передним углом отклонения шиловидного отростка (Ro=0,1987; р=0,0276), расстоянием между основаниями шиловидных отростков и медиальным углом отклонения шиловидного отростка (Ro= -0,34; р=0,0001).
В группе обследованных женщин определялась высокая корреляция со статистической значимостью между длиной шиловидных отростков и расстоянием между верхушками шиловидных отростков (Ro= -0,6019; р<0,0001), значимая корреляция между длиной шиловидных отростков и медиальным углом отклонения шиловидного отростка (Ro= -0,31; р=0,0016), расстоянием между основаниями и верхушками шиловидных отростков (Ro=0,47; р<0,0001), расстоянием между верхушками шиловидных отростков и медиальным углом отклонения шиловидного отростка (Ro=0,33; р=0,0008), а также расстоянием между основаниями шиловидных отростков и медиальным углом отклонения шиловидного отростка (Ro= -0,247; р=0,0132).
В группе мужчин определялась высокая корреляция со статистической значимостью между длиной шиловидных отростков и расстоянием между верхушками шиловидных отростков (Ro= -0,5666; р<0,0001), также корреляция определялась между расстоянием между основаниями и верхушками шиловидных отростков (Ro=0,299; р=0,0025), расстоянием между основаниями шиловидных отростков и медиальным углом отклонения шиловидного отростка (Ro= -0,3257; р=0,0009), расстоянием между верхушками шиловидных отростков и медиальным углом отклонения шиловидного отростка (Ro=0,21; р=0,032). Значимой корреляции между длиной шиловидных отростков и медиальным углом отклонения шиловидного отростка у мужчин выявлено не было.
Таким образом, при увеличении длины шиловидного отростка отмечается уменьшение его медиального угла отклонения (p<0,05) с увеличением переднего угла отклонения шиловидного отростка или без него. По сравнению с опубликованными данными средняя длина шиловидных отростков в выборке 114 человек составила 25,8 мм, у 16 человек длина шиловидных отростков была более 30 мм, при этом в их исследовании средние величины как передних, так и медиальных углов отклонения шиловидных отростков уменьшались в группе лиц с длиной шиловидных отростков более 30 мм.
С возрастом отмечается увеличение длины шиловидных отростков и уменьшение медиального угла отклонения шиловидного отростка. К возрасту 41-50 лет частота встречаемости пациентов с удлинением шиловидных отростков нарастает, после 51 года — снижается.
В приведённом ниже клиническом примере продемонстрированы этапы обследования и лечения пациента с диагнозом “шилоподъязычный синдром”.
Пациент Н., 50 лет, обратился с жалобами на ноющие боли в боковой области шеи справа, резко усиливающиеся при широком открывании рта, глотании, иррадиирующие в правое ухо, височную область справа. Из анамнеза известно, что боли впервые возникли год назад после перенесенного обострения хронического тонзиллита. На этапе обследования больной консультирован врачом-оториноларингологом, врачом-неврологом, выполнена МСКТ черепа и шейного отдела позвоночника по протоколу обследования. При поступлении повторно проведена фарингоскопия: зев симметричный, слизистая оболочка ротоглотки на момент осмотра без острых воспалительных изменений, нёбные миндалины атрофичные, лакуны чистые, налетов нет. При пальпации миндаликовой ямки справа, обнаружено наличие твердого фрагмента с четкими мезио-дистальными границами, контурирующегося под слизистой оболочкой миндаликовой ямки. По описанной выше методике выполнено оперативное вмешательство: эндоскопически ассистированная резекция шиловидного отростка височной кости справа под контролем электромагнитной навигационной станции. На рис. 3 представлены скриншот с навигационной хирургической станции и эндоскопический вид операционной раны. На рис. 4 представлены объёмные реконструкции МСКТ пациента до и после операции.
В раннем послеоперационном периоде пациент отметил отсутствие боли и затруднений при глотании и открывании рта. Заживление раны в затылочной области проходило первичным натяжением без явлений воспаления. На рис. 5 представлена фарингоскопия и объём открывания рта пациента на 3-и сутки после операции. На рис. 6 представлены фотографии пациента до и на 3-и сутки после операции.
Больной выписан на 4-е сутки после операции.
Швы сняты на 14-е сутки после операции.
Заключение
Таким образом, предложенный объём обследования больных позволяет учесть все клинические и рентгенологические особенности течения заболевания “шилоподъязычный синдром”.
Качественный и количественный анализ МСКТ лицевого отдела черепа и шейного отдела позвоночника с постпроцессорной компьютерной обработкой изображения позволяет подтвердить диагноз “шилоподъязычный синдром” для определения объема и тактики лечения пациентов, а также подобрать оптимальный операционный доступ.
Предложенный эндоскопически ассистированный хирургический доступ является одним из методов выбора тактики хирургического лечения шилоподъязычного синдрома; его применение позволяет улучшить функциональный и косметический результаты оперативного вмешательства и сократить сроки послеоперационной реабилитации пациентов.
А.И.Яременко, А.А.Зубарева, О.В.Лукина, С.А.Карпищенко, Т.Е.Колегова, М.В.Маляревская
Список литературы
Карлов В.А. Неврология лица. - М., Медицина, 1991. - С. 285. [Karlov V.A. Face neurology. - M., Medicine, 1991. - P. 285.]
Лебедянцев В.В. Шилоподъязычный синдром: топографо-анатомические основы, клиника, диагностика, принципы лечения: автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.00.21, 14.00.02 / Центр. науч.-исслед. ин-т стоматологии МЗ РФ. - Москва, 2004. - 44 с. [Lebedyancev V.V. Shilopod’yazychnyj sindrom: Topografo-anatomicheskie osnovy, klinika, diagnostika, principy lecheniya: avtoreferat dis. doktora medicinskih nauk: 14.00.21, 14.00.02 / Centr. nauch.-issled. in-t stomatologii MZ RF. - Moskva, 2004. - 44 s.]
Шеврыгин Б.В., Мчелидзе Г.П. Справочник по оториноларингологии. - М., ТОО Триада-Х. - 1998. - С. 448. [Shevryigin B.V., Mchelidze G.P. Handbook of Otorhinolaryngology. -M., TOO Triada-X. 1998. - P. 448.]
Шульга И.А., Лебедянцев В.В., Каган И.И., Зайцев Н.В., Уксукбаева Н.В. Факторы патогенеза шилоподъязычного синдрома // Российская оториноларингология. - 2011. - Т. 53, №4. - С. 175-182. [Shulga I.A., Lebedyantsev V.V., Kagan I.I., Zaitsev N.V., Uksukbaeva N.V. Factors of pathogenesis of stylohyoid syndrome // Russian otorhinolaryngology. - 2011. - T. 53, №4. - P. 175-182.]
Dou G., Zhang Y., Zong C., Chen Y., Guo Y., Tian L. Application of surgical navigation in styloidectomy for treating Eagle’s syndrome // Ther Clin Risk Manag. - 2016. - № 12. - Р. 575-83.
Ghosh L.M., Dubey S.P. The syndrome of elongated styloid process // Auris Nasus Larynx. - 1999. - № 26 (2). - P. 169-175.
Matsumoto F., Kase K., Kasai M., Komatsu H., Okizaki T., Ikeda K. Endoscopy-assisted transoral resection of the styloid process in Eagle’s syndrome. Case report // Head Face Med. - 2012. - № 8. - Р. 21-24.
Muderris T., Bercin S., Sevil E., Beton S., Kırıs M. Surgical management of elongated styloid process: intraoral or transcervical? // Eur Arch Oto-rhinolaryngol. - 2014. - № 271(6). - Р. 1709-1713.
Sachin Patil et al. Morphometric Study of the Styloid Process of Temporal Bone. Journal of Clinical and Diagnostic Research. - 2014. - Vol-8(9): AC04-AC06.
Werhun E.L., Weidenhaft M.C., Palacios E., Neitzschman H. Stylohyoid syndrome, also known as Eagle syndrome: an uncommon cause of facial pain // Ear Nose Throat J. - 2014. - № 93 (9). - Р. 384-385.