Хирургическая подготовка полости рта к протезированию

При планировании протезирования важно стараться сохранить оставшиеся в полости рта пациента зубы, подготовить их должным образом для последующего ортопедического лечения. Однако те зубы, которые не годятся для протезирования, должны быть удалены. 

Экстракция зуба – это также ответственный подготовительный этап подготовки к ортопедическому лечению. В хирургической практике важно руководствоваться методиками, которые являются менее травматичными, не вызывают значительного повреждения костной ткани.

Больше информации по данной теме на онлайн-курсе Хирургическая пародонтология: подготовка к протезированию.

Для профилактики создания после удаления зуба острых краев и выступов альвеолы необходимо сглаживать костными кусачками или бормашиной выступающие и заостренные края альвеолярной кости.

Рисунок 1. Съемный пластиночный протез.

Помещение остеопластического материала в лунку зуба после удаления служит профилактикой атрофии окружающей костной ткани, чтобы улучшить процесс интеграции остеопластического препарата, лунку рекомендуется ушивать при помощи слизисто-надкостничного лоскута. В случае, если пластику по каким-либо причинам провести не удалось, достаточно применить наложение сближающих швов на краевую десну.

Хирургическая подготовка зубов к протезированию

Гемисекция

Гемисекция представляет собой разновидность зубосохраняющей операции, которая позволяет сохранить и подготовить зуб для последующего ортопедического лечения, является альтернативой удаления. Методика актуальна для нижних моляров с хорошо развитыми корнями, проводится в случае невозможности сохранения одного из корней зуба при условии, что второй корень не имеет патологических изменений, качественно обтурирован.

Чаще всего происходит удаление медиального корня, сохранившийся дистальный корень станет дополнительной опорой для будущей ортопедической конструкции.

Рисунок 2. Показание для гемисекции – поражение медиального корня нижнего моляра.

Ампутация корня

Данная разновидность зубосохранящих операций применяется в области верхних моляров. Ампутации подвергается один из щёчных корней, поскольку удаление небного корня приведет к потере устойчивости зуба, является нерациональным.

Хирургическая подготовка костной ткани к протезированию

Альвеолэктомия

Альвеолярный гребень у большинства пациентов имеет небольшие неровности, зачастую они не являются препятствием для протезирования, скорее даже могут считаться естественными ретенционными пунктами, которые будут способствовать лучшей стабильности ортопедической конструкции. 

Сглаживание выступающих участков необходимо в том случае, если они имеют заостренные края, способные травмировать десну, вызывать дискомфорт и боль у пациента. Подобные заостренные выступающие костные участки принято называть экзостозами, выявляются они пальпаторно, при обследовании альвеолярного гребня.

Методика проведения операции

1. Обезболивание. 
2. Производится линейный разрез.
3. Отслаивается слизисто-надкостничный лоскут.
4. Кость альвеолярного гребня сглаживается костными кусачками, долотом или фрезой. 
5. Края раны по окончании альвеолэктомии сближают, накладывают швы. 

Коррекция бугра верхней челюсти

Гиперплазия в области бугров верхней челюсти, часто сопровождающаяся фиброзными разрастаниями десны, приводит к плохой фиксации ортопедической съемной конструкции, уменьшению межокклюзионного пространства. Поэтому требует проведения хирургической коррекции.

Методика проведения

1. Обезболивание.
2. Производится клиновидный разрез, иссекается фиброзная разросшаяся десна.
3. Формируется доступ к бугру челюсти, при необходимости выполняют дополнительные разрезы.
4. Избыточная бугристость сглаживается, для этого можно использовать следующие инструменты: шаровидный бор, фреза, долото.
5. Наложение швов.

В процессе выполнения данного хирургического вмешательства важно не допустить вскрытия верхнечелюстного синуса, а также учитывать анатомическую особенность оперируемой области: обилие кровеносных сосудов. 

Коррекция нёбного торуса

Костный выступ по центру твердого неба, нёбный торус, может быть ярко выраженным, эта особенность наблюдается у 25% пациентов. Торус на фоне полного отсутствия зубов на верхней челюсти может стать существенным препятствием для фиксации и стабилизации съемного протеза, в связи с этим он подлежит хирургической коррекции. Специалисты рекомендуют предварительно спланировать этапы операции на гипсовой модели. Очень важно выполнять аккуратно хирургическое вмешательство, поскольку высок риск перфорации полости носа.

Рисунок 3. Твердое небо без выраженного торуса.

Методика проведения

1. Обезболивание.
2. Осуществляется основной разрез по средней линии, он дополняется послабляющими концевыми разрезами.
3. Отслаивается слизисто-надкостничный лоскут. 
4. Костная ткань торуса сошлифовывается круглым бором, также ее можно сколоть при помощи долота, но тогда необходимо произвести фрезеровку поверхности.
5. При необходимости иссекают слизистую оболочку, производят ушивание раны. 

Нижнечелюстные торусы

Торус нижней челюсти представляет собой рудиментарное образование, это костные выросты, расположенные на язычной поверхности альвеолярной кости и теле нижней челюсти, пальпация их безболезненная, типичная локализация – область премоляров. В подавляющем большинстве случаев нижнечелюстные торусы являются двусторонними. 

Данные костные образования – это существенное препятствие для фиксации и стабилизации съемного протеза, по этой причине показана их хирургическая коррекция.

Методика проведения

1. Обезболивание.
2. Осуществляется линейный разрез.
3. Производиться щадящая отслойка истонченной слизистой вместе с надкостницей.
4. При помощи фрезы с обязательным охлаждением сглаживаются костные выступы.
5. Наложение швов.

В процессе проведения оперативного вмешательства важно помнить об анатомических особенностях оперируемой области: близкое прохождение язычного нерва, поднижнечелюстной проток, обилие сосудов. 

Коррекция межальвеолярного пространства

Если удаление зубов у пациента происходило достаточно давно, альвеолярная кость подвергалась атрофии в течение длительного времени, межальвеолярное пространство может уменьшиться так, что моделирование зубов-антагонистов становится невозможным. 

Рисунок 4. Нижняя челюсть.

Когда иные методики ортопедического лечения применить нельзя, производится частичное иссечение альвеолярной кости. Если на одной челюсти зубы сохранились, альвеолэктомия осуществляется на противоположной стороне.

Однако при наличии у пациента двух беззубых челюстей, альвеолэктомию рекомендуется производить одновременно на обеих челюстях.

Методика проведения

1. Обезболивание.
2. Разрез осуществляется по альвеолярному гребню, края раны раздвигают в стороны, чтобы обнажить подлежащую кость.
3. При помощи фрезы с обязательным охлаждением производится равномерное иссечение альвеолярного гребня.
4. Рана ушивается.
5. Избыток ткани десны, возникших в процессе альвеолэктомии, корректируется лоскутами.

Подобная методика альвеолэктомии представляет собой вынужденную меру, при наличии других возможностей для подготовки протезного ложа к протезированию, стоит отдать предпочтение им.

Коррекция окклюзии при деформации зубных рядов

Данное оперативное вмешательство предполагает смещение альвеолярного сегмента для выравнивания окклюзии с последующей ленточной или комбинированной компактостеотомией.

Противопоказания для данного вмешательства

• оголение корней зубов,
• заболевания пародонта,
• рецессия десны,
• зубоальвеолярное удлинение.

Рекомендуется производить предварительное планирование этапов операции на диагностических моделях. 

Рисунок 5. Оперативное вмешательство на кости.

Методика проведения

1. Допускается выполнение в амбулаторных условиях.
2. Обезболивание.
3. Отступив 5 мм от края десны, производится разрез, форма его зависит от локализации вмешательства.
4. На верхней челюсти удобно выполнить угловой разрез, сформировать лоскут в форме треугольника. 
5. На нижней челюсти оптимально выкроить лоскут трапециевидной формы.
6. На верхней челюсти выполняется ленточная компактостеотомия. Здесь компактная пластинка иссекается при помощи бормашины вестибулярно и нёбно, зона иссечения должна локализоваться выше проекции верхушек корней. Основной ориентир – это величина смещения.
7.  Небно утолщенная компактная пластинка дополнительно перфорируется в шахматном порядке шаровидным бором, производится так называемая решетчатая компактостеотомия. 
8. Комбинированная компактостеотомия выполняется на нижней челюсти. Если корни зубов на нижней челюсти расположены поверхностно, со стороны языка горизонтальная компактостеотомия противопоказана, выполняется только вертикальная. 
9. Наложение швов.

Спустя несколько дней после хирургического вмешательства необходимо наложить накусочную пластинку.

Если вы хотите узнать больше о хирургической коррекции окклюзионной плоскости и остеотомии верхней и нижней челюстей, переходите на онлайн-курс Ортогнатическая хирургия и хирургия ВНЧС. Протоколы Ларри Волфорда.