Доброкачественные опухоли из хрящевой ткани

К доброкачественным новообразованиям из хрящевой ткани относятся следующие опухоли:

• энхондромы, образуются из хрящевой ткани, локализующейся в костномозговом канале;
• экхондромы, развивается из хрящевой ткани, расположенной в наружных слоях кости;
• остеохондрома, структура данной опухоли содержит как хрящевую, так и костную ткань;
• хондробластома, является наиболее редко встречающейся опухолью из хрящевой ткани, встречается преимущественно в детском или подростковом возрасте.

О причинах появления опухолей, МРТ-диагностике и тактике лечения на вебинаре Травмы, опухоли, анкилоз ВНЧС. Черепно-лицевые деформации.

Хондрома

Хондрома является доброкачественным новообразованием, которое представлено хрящевой тканью. Редко встречается в костях челюсти.

Хондромы костей челюсти принято делить на две разновидности: энхондромы (формируются внутрикостно), экхондромы (образовываются на наружной поверхности челюсти, распространяются экзофитно).

Рисунок 1. Хондрома на рентгеновском снимке.

Патогенез

Механизм образования хондром до конца не изучен, но существует несколько гипотез на этот счет:

1. Б. И. Мигунов считает, что источником развития хондромы челюсти являются фрагменты меккелиева хряща.
2. K. Thoma предполагает, что хондромы костей челюсти имеют эмбриональный генез.
3. Ch. Geshickter и Copeland, на основании собственных наблюдений, предполагают, что источник хондром – это зоны естественного костеобразования. 

Хондромы поражают кости челюстей в основном у лиц пожилого возраста, реже они встречаются в среднем возрасте. Чаще всего хондромы наблюдаются у женщин, а их типичная локализация – это срединный шов на верхней челюсти. Обнаружить хондрому на нижней челюсти можно в ретромолярной области, мыщелковом отростке. 

Клиническая картина

Форма и размеры доброкачественного новообразования из хрящевой ткани могут быть различными, консистенция – хрящевая, поверхность – бугристая, в процессе оперативного удаления выявляется фиброзная капсула. Для хондромы типичным является медленный рост, без болевой симптоматики или иных неприятных ощущений.

Рисунок 2. Гистологическое строение хондромы.

Болевой синдром присоединяется в случае больших размеров новообразования, могут присоединяться парестезии, возникать подвижность отдельных зубов, смещение, в запущенных – деформации костей лицевого скелета.

Опухоль снаружи окружена неизменённой оболочкой. При подкожном расположении хондромы кожа над опухолью не видоизменяется. Пальпация хондромы обычно безболезненная, пальпаторно определяется плотная консистенция, гладкая или бугристая поверхность, границы хондрома имеет относительно чёткие. Опухоль никогда не связана с зубами, но корни находящихся в зоне опухоли зубов подвергаются резорбции.

В случае первичной локализации в области верхней челюсти, хондрома часто прорастает в скуловую кость, что сопровождается существенной деформацией лица. При хондроме увеличения лимфатических узлов не наблюдается. 

Экхондромы выявляются главным образом на костях верхней челюсти. Преимущественная локализация – альвеолярный отросток, реже – толща кости. Опухоль больших размеров часто прорастает в глазницу, полость носа, верхнечелюстную пазуху.

Рисунок 3. Микроскопическое исследование хондромы.

Энхондромы в равной степени встречаются на верхней и на нижней челюстях. Увеличение размеров опухоли влечет за собой появление зубной боли, смещение зубов, возникновение подвижности их. В процессе пальпации определяется неподвижная опухоль плотной консистенции. Окружающие мягкие ткани не изменяются в цвете. Рост опухоли медленный. 

Рентгенодиагностика

На рентгенограмме определяются следующие изменения:

• очаг просветления, который имеет округлые либо неправильные очертания,
• резкая граница с неизменённой костью,
• резорбция корней зубов, которые находятся в зоне роста новообразования. 

Макроскопическая характеристика хондромы

• перламутровый оттенок,
• бугристая наружная поверхность экхондромы, а при разрезе и энхондромы.

Микроскопическое строение

Хондрома представлена гиалиновым хрящом, содержащим прослойки соединительной ткани, в которой проходят сосуды. В толще основного вещества встречаются хрящевые клетки, окружённые капсулой, в них нередко обнаруживаются два ядра. 

Главное отличие хондромы от хондросаркомы заключается в редких митозах, однородности строения опухоли и практически полном отсутствии клеточных элементов.

Гистологическая характеристика хондромы

1. Представлена беспорядочно расположенными хрящевыми клетками. 
2. От обычной хрящевой ткани опухоль отличается внушительными размерами.
3. Хрящевые клетки содержат одно полукруглое ядро, которое окрашено в тёмный оттенок, в цитоплазме можно определить несколько вакуолей. 
4. Между хрящевых клеток можно встретить известковые отложения, которые представляют собой пылевидные скопления, отдельные костные фрагменты, не имеющие сосудистых каналов. 
5. Межклеточное вещество отёчное, в некоторых случаях может быть слизистым. 

Дифференциальная диагностика

Необходимо уметь отличать хондромы от различных костных поражений: костно-хрящевые экзостозы, остеомы, энходромы, последние необходимо дифференцировать с остеобластокластомами, фиброзной дисплазией.

Эксцентричное расположение фиброзной дисплазии не сопровождается вздутием кости, обладает более плотной консистенцией. Для постановки точного диагноза необходимо гистологическое исследование. 

Рисунок 4. Диагностика хондромы.

Лечение

Хондромы лечатся только хирургически (радикальное иссечение новообразования в пределах здоровой ткани). Важно учитывать тот факт, что для хондромы типично рецидивирование, озлокачествление. Опухоль иссекается вместе с прилегающими тканями, следует отступить порядка 1 см от границы опухоли. Для профилактики рецидивирования экхондромы выполняется частичная резекция костной ткани. Поскольку в процессе оперативного вмешательства производиться резекция челюсти, предварительно изготавливается фиксирующая шина, чтобы можно было сразу произвести костную пластику. Спустя не менее 4 месяцев после хирургического вмешательства приступают к ортопедическому лечению. 

Хондробластома

Хондробластома представляет собой разновидность доброкачественных новообразований из хрящевой ткани, является мало изученной опухолью, поскольку встречается достаточно редко. Впервые была описана Codman в 1931 году, ее первое название – эпифизарная хондроматозная гигантоклеточная опухоль. Такое название связано с тем, что в опухоли одновременно могут присутствовать хондробласты наряду с остеокластами (гигантскими клетками).

Хондробластома считается учеными промежуточной формой опухоли, занимая среднее положение между остеобластокластомами и хондромами. На сегодняшний день специалистами со всего мира признанным считается термин «хондробластома», указывающий на хрящевой генез новообразования.

Помимо доброкачественных хондробластом существуют также злокачественные формы.

Клиническая картина

Хондробластома наблюдается преимущественно у лиц молодого возраста, у которых еще не закончился эпифизарный рост, это дети и подростки, реже молодые люди, но не старше 20 лет. Клинические проявления идентичны клинике хондромы.

Рентгенологические особенности хондробластомы

1. Одиночный очаг, малого размера, в диаметре не более 5 мм.
2. Очертания очага округлые или овальные.
3. Расположение относительно кости – эксцентричное.
4. Корковый слой очень тонкий, возвышается над опухолью.
5. Наблюдается периостальная реакция.
6. Очаг имеет фон негомогенной структуры, поскольку хрящевая ткань содержит множество вкраплений костной. 

Гистологическая характеристика

Хондробластома представлена хрящевой основой, которая включает клетки зрелого гиалинового хряща, также хондробласты – эмбриональные несформированные клетки. Опухоль имеет сосуды, что отличает ее от хондромы.

Дифференциальная диагностика с хондросаркомой: отсутствие атипизма клеток и полиморфизма, митозы и двухъядерные клетки – редкость, перерождение слизистой не характерно. 

Рисунок 5. Удаление опухоли требует проведения костной пластики.

Поскольку опухоль содержит также очаги костной ткани, необходимо проводить дифференциальную диагностику хондробластомы с новообразованиями костной ткани: остеохондромой, остеобластокластомой, остеогенной саркомой.

Наибольшую трудность представляет дифференциальная диагностика злокачественной формы данной опухоли. Выявление в ходе рентгенологического исследования периостальной реакции – это зачастую является диагностическим признаком хрящевой или остеогенной саркомы.

Лечение хондробластомы может быть только хирургическое. В процессе оперативного вмешательства производится иссечение патологически измененного участка костной ткани в пределах здоровых тканей.

Больше актуальной информации по челюстно-лицевой хирургии в разделе нашего сайта Обучение по ЧЛХ.