Этапы реставрации полости и полимеризация композита

Объемная реконструкция разрушенных жевательных зубов — стандартная клиническая картина, которая встречается ежедневно в практике врача-стоматолога. Специалист при этом должен решить следующие задачи: создать надежную реставрацию, достичь высоко уровня эстетики и не затратить на процедуру слишком много времени. Применение композиционных материалов существенно выросло за последние десятилетия, что обусловлено постоянной модернизацией их физико-механических и оптических характеристик.

Более подробно об эстетических реставрациях на вебинаре Стратегии успеха прямой композитной реставрации эстетической зоны по методике Styleitaliano. Часть 1.

Последовательность этапов композиционной реставрации

Полость I класса по Блэку реставрируется в следующей последовательности:

1. Выбор оттенка материала.
2. Обезболивание.
3. Производится изоляция рабочего поля с помощью коффердама.
4. Осуществляется очищение восстанавливаемого зуба и соседних щеточкой с пастой.
5. Выполняются все этапы препарирования полости.
6. Адгезивная подготовка.
7. Непосредственно моделирование композитной реставрации.
8. Финишная обработка.

Рисунок 1. Выбор цвета реставрации.

Полость II класса по Блэку реставрируется в следующей последовательности:

1. Выбор оттенка.
2. Обезболивание.
3. Изоляция рабочего поля.
4. Производится очистка восстанавливаемого зуба и двух соседних, обязательно при этом выполняется обработка контактных поверхностей штрипсами.
5. По начала препарирования устанавливается металлическая полоска, которая должна защищать соседний зуб от повреждения бором, фиксируется клинышек, защищающий десневой сосочек.
6. Выполняются все этапы препарирования полости.
7. Извлекается металлическая полоска и клинышек.
8. Осуществляется наложение матрицы, фиксация его при помощи клинышка, качество прилегания матричной системы оцениваем зондом.
9. Адгезивная подготовка.
10. Непосредственно моделирование композитной реставрации.
11. Извлекаем матричную систему.
12. Производим финишную отделку. Рекомендуется удалять клинышек непосредственно перед обработкой контактной поверхности.

Рисунок 2. Изоляция рабочей зоны.

Полость V класса по Блэку реставрируется в следующей последовательности:

1. Выбор оттенка.
2. Обезболивание.
3. Изоляция рабочей зоны.
4. Осуществляется очищение восстанавливаемого зуба и соседних щеточкой с пастой.
5. Выполняются все этапы препарирования полости.
6. Укладывается ретракционная нить.
7. Приступаем к адгезивной подготовке.
8. Непосредственно моделирование композитной реставрации.
9. Производится финишная отделка, ретракционная нить извлекается только после завершения микроконтурирования.

Рисунок 3. Реставрация полости.

Что важно знать на этапе полимеризации композита

Полимеризационная усадка и полимеризационный стресс являются основными недостатками композиционных материалов по сей день, несмотря на непрекращающуюся работу производителей по их устранению или минимизации.

Чтобы снизить усадку в процессе полимеризации у традиционных композиционных материалов, наращивается процентное содержание в них наполнителя за счет снижения доли смолы. Это помогает уменьшить процент усадки, повысить плотность самого материала, его упругость, однако полимеризационный стресс остается высоким.

Полимеризационный стресс представляет собой напряжение, возникающее в материале в результате полимеризационной усадки. Данное напряжение передается на адгезивную поверхность, вызывая следующие неблагоприятные последствия:

• появление вторичного кариеса по краю реставрации,
• постоперационную чувствительность,
• отсутствие плотного краевого прилегания,
• деформирование бугорков,
• возникновение сколов и микротрещин в окружающих материал тканях,
• выпадение реставрации.

Чтобы минимизировать усадку в процессе полимеризации, разработаны и внедрены в практику различные техники.

Техника паркета

Предполагает послойное внесение композиционного материала. Разрабатывалась изначально для микрогибридных композитов, их рекомендуется вносить порциями толщиной не более 2 мм, причем первый слой не должен превышать 0,5 мм. Одномоментно микрогибридный композит вносится на одну, максимум на две поверхности.

Когда выпустили пакуемые композиты, у которых усадка не превышала 2 %, а у некоторых составляла еще более низкое значение, техника их внесения в полость позволяла производить укладку горизонтальными слоями и даже отказаться от направленной полимеризации. 

Особенность пакуемого материала – это плотная консистенция, низкий уровень эластичности материала после полимеризации относительно микрогибридных композитов, по этой причине устранить проблему полимеризационного стресса не удалось, в частности это касается применения пакуемого композита в пределах эмали. 

Рисунок 4. Полимеризация композита.

Плавный старт

Это еще одна техника, позволяющая снизить полимеризационный стресс, она основана на пролонгировании догелевой фазы в процессе реакции полимеризации композиционного материал.

На протяжении догелевой фазы композит имеет качества жидкого тела, компенсация полимеризационного стресса осуществляется благодаря его текучести. По мере перехода в постгелевую фазу композит твердеет, поскольку продолжительность догелевой фазы увеличивается, на границе твердых тканей и реставрации напряжение формируется меньшей величины относительно обычной полимеризации. 

Важно учитывать тот факт, что длительность полимеризации композита светом полной интенсивности по времени должна соответствовать рекомендациям фирмы-изготовителя. Если согласно инструкции порцию материала необходимо полимеризовать в течение 30 секунд, это осуществляется следующим образом: на протяжении первых 10 секунд следуем технике плавного старта, а далее согласно инструкции производим полимеризацию потоком полной интенсивности на протяжении установленных 30 секунд.

Направленная полимеризация

Данная техника предполагает предварительную полимеризацию потоком сниженной мощности. Свет направляется сквозь ткани зуба, в результате мощность потока частично ослабевает. При этом продолжительность этапа составляет половину необходимого для полимеризации времени, которое указано фирмой-изготовителем, примерно 15 секунд. Далее световой поток направляется непосредственно на отверждаемый материал, продолжительность засвечивания равна времени, рекомендуемому изготовителем.

Важно учитывать, что в процессе реставрации под влиянием лампы полимеризация материала не превышает 60 %, в течение следующих суток полимеризация композиционного материала завершается еще на 30-35 %, а на протяжении еще недели — на оставшиеся 5-10 %. 

С-фактор

Высокий полимеризационный стресс характерен для полостей с высоким значением С-фактора. Данный показатель обусловлен конфигурацией полости и возможностью материала уменьшать стресс посредством эластичной деформации стенок.

Значение показателя тем выше, чем с большим количеством стенок контактирует материал. Самое неблагоприятное значение С-фактора принадлежит полостям I и V классов, поскольку они отличаются пятью контактирующими с материалом поверхностями и только одной свободной. 

Рисунок 5. Послойное отверждение материала.

Техники создания композитных реставраций

Объемные полости можно восстановить, используя одну из представленных техник:

1. Сэндвич-техника.
2. Методика послойного внесения.
3. Техника Бертолотти.
4. Реставрация с применением жидкотекучих масс объемного внесения. 

Сэндвич-техника

Сэндвич-техника для объемного восстановления разрушенных зубов, предполагающая обязательное использование стеклоиономерного цемента в качестве первого слоя, обладает такими достоинствами:

• усадка материала компенсируется гигроскопическим расширением;
• образование с дентином химических связей;
• выделение фтора для профилактики кариеса;
• цемент вносится большой порцией, что удобно.

Негативные моменты данной техники:

• низкая прочность стеклоиономеров;
• трудоемки в работе, техника предполагает много этапов и времени на реализацию,
• повышенная стираемость, на окклюзионной поверхности стеклоиономер необходимо перекрыть слоем композита;
• слабая адгезия между цементом и композитом.

Техника послойной реставрации

Методика предполагает сочетание композитов, обладающих разными показателями эластичности. Чтобы компенсировать полимеризационный стресс, на дно полости вносится слой текучего композита, он играет роль лайнерной подкладки, величина порции должна быть до 2 мм. Далее полость восстанавливается традиционными композитами «техникой паркета».

Техника Бертолотти

По окончании адгезивной подготовки берут порцию композита химического отверждения и вносят его в полость, затем, не дожидаясь окончания отверждения, вносится композит светового отверждения. 

Реставрация с применением жидкотекучих масс объемного внесения

SDR – это умный заместитель дентина, жидкотекучий композиционный материал объемного внесения, получивший широкую популярность в последнее время, его порция может достигать 4 мм в толщину. Он обладает свойством самоадаптации, способен выравнивать поверхность после внесения, что означает отсутствие необходимости в его конденсации, хорошо заполняет поднутрения и не вытекает из полости.

Больше актуальной информации по данной теме на вебинаре Техника cтресс-редуцированной прямой композитной реставрации (SRDC).