Современная концепция эндодонтического лечения

Эндодонтия представляет собой один из разделов стоматологии, который занимается изучением строения и функционирования пульпы и периапикальных тканей. Ее исследования ориентированы на выяснение физиологических норм и патологических процессов в пульпе и тканях периодонта, на их профилактику. 

Современная концепция эндодонтического лечения предполагает ликвидацию из корневого канала инфекции, лечебное влияние на периапикальные очаги с целью восстановления единого периодонтального барьера, профилактику бактериальной инвазии. 

Новейшим технологиям в эндодонтии посвящен Онлайн-интенсив по эндодонтии: современные инструменты, материалы и протоколы.

Для достижения результатов необходимо последовательно выполнить следующие задачи:

1. Тщательно очистить корневой канал от остатков пульпы, бактериальных агентов и продуктов их метаболизма, произвести дезинфекцию очищенного канала.
2. Выполнить эндодонтическое препарирование канала, обеспечить полное механическое удаление инфицированного дентина.
3. Подготовленный корневой канал подлежит трехмерной обтурации для восстановления биологического барьера, который не допустит повторного инфицирования. 

Рисунок 1. Этапы пломбирования корневого канала.

Эндодонтическое лечение направлено на сохранение зуба в течение длительного периода времени как неотъемлемой части жевательного аппарата, обеспечение здоровья тканей периодонта и профилактику инфицирования и сенсибилизации организма. 

Можно выделить следующие этапы эндодонтического лечения:

1. Комплекс подготовительных мероприятий к эндодонтическому лечению.
2. Инструментальная и антисептическая обработка каналов.
3. Обтурация каналов.
4. Постэндодонтическое восстановление.

Подготовительный этап эндодонтического лечения

Планирование является важным и неотъемлемым этапом эндодонтического лечения, требующим проявления врачебного мышления от стоматолога.

Планирование можно разделить на составные части:

• клинический осмотр,
• диагностические манипуляции,
• информирование пациента о предстоящем лечении,
• подготовка инструментов,
• выбор техники обезболивания и методики лечения.

Рисунок 2. Прохождение корневого канала.

Выполнение перечисленных этапов возможно как в одно посещение, так и в два. Предпочтительнее выполнять пульпэктомию интактного зуба сразу, поскольку это позволит исключить болевые ощущения между посещениями. Если предполагается эндодонтическое лечение многокорневого зуба, то оно чаще всего выполняется за два посещения. 

Подготовительный этап включает следующие мероприятия:

1. Диагностика.
2. Анестезия.
3. Изоляция зуба для гарантии безопасности и асептики манипуляций, осуществляется посредством наложения коффердама.
4. Обеспечение доступа к системе корневых каналов.

Диагностика

Прежде, чем приступать к эндодонтическому лечению, необходимо убедиться в точности поставленного диагноза. Диагностика невозможна без применения дополнительных методов исследования:

• рентгенография;
• термопроба или фризтест;
• электроодонтодиагностика.

Рисунок 3. Эндодонтический инструментарий.

Рентгенологическая диагностика представляет собой дополнительный метод, но данное исследование для эндодонтического лечения является обязательным. Протокол эндодонтического лечения предполагает выполнение нескольких рентгенограмм:

• диагностическая;
• для уточнения рабочей длины корней;
• для оценки качества обтурации корневых каналов;
• для контроля качества отдаленных результатов лечения.

Данные рентгенограммы являются обязательными, но иногда требуется еще дополнительно произвести рентгенологическую оценку качества установки основного штифта. 

Дентальная компьютерная томография – это перспективная методика рентгенологического исследования, которая обладает неоспоримыми преимуществами в процессе планирования эндодонтического лечения:

1. Хорошая информативность изображения (позволяет оценить количество каналов, их конфигурацию, уточнить проекцию апикального отверстия, присутствие дельтовидных ответвлений, наличие воспалительных поражений в области апекса, качество обтурации корневых каналов).
2. Позволяет с высокой точностью измерять анатомические структуры.
3. Помогает детально исследовать каждый компонент зубочелюстной системы на любом срезе. 

Однако данная диагностическая манипуляция обладает и некоторыми недостатками, здесь можно отметить достаточно высокую стоимость дентальной компьютерной томографии и относительно большую лучевую нагрузку.

Рисунок 4. Эндодонтическое лечение зуба.

Оценка чувствительности зуба в ответ на действие раздражителей электрических или температурных помогает определить состояние и жизнеспособность пульпы. Важно отметить, что дифференциальная диагностика здоровой пульпы и любого ее поражения как обратимого, так и необратимого при помощи одного теста существенно затруднена ввиду того, что интактные участки нервной ткани могут сохраниться даже среди выраженного некроза окружающих тканей.

Тесты витальности получили свое название, поскольку с их помощью можно выяснить жизнеспособность пульпы. Самым информативным из них считается холодовой тест или фриз тест. Чтобы его провести, потребуются дополнительные компоненты: фриген, хлорэтил, кубики льда. Согласно проведенным исследования, аппликация в течение 4 секунд холода уменьшает температуру зуба до 25–30 °С, что способствует ответной болевой реакции. Причем температура пульпы уменьшается лишь на 0,2 °С.

Температура кубиков льда составляет примерно 0 °С, тогда как температура фригена, который выпускается в виде спрея и наносится на пришеечную область зуба аппликатором или ватным шариком, составляет –40 °С. 

Оценить реакцию зуба на раздражитель с высокой температурой можно при использовании нагретой гуттаперчи (не штифты, а палочки с высокой температурой плавления) либо разогретого воска. 

Стоит отметить, что методика оценки чувствительности зуба к холоду посредством направленной струи воздуха не представляет информативной значимости. При проведении температурных проб важно помнить о самом чувствительном участке коронки зуба, которым является шейка зуба. Здесь минимальная толщина твердых тканей, минимальное расстояние до пульпарной камеры, поэтому вероятность объективного результата воздействия на пульпу температурного раздражителя максимальная.

Определение электровозбудимости пульпы, данная методика получила название электроодонтодиагностика или ЭОД, базируется на проводимости твердых тканей. Прибор воспроизводит импульсы напряжения, которые настроены на сопротивление твердых тканей зуба. Электроодонтодиагностика позволяет достоверно выяснить витальность зуба. Но вероятность произвести дифференциальную диагностику разных форм пульпитов посредством данной методики крайне мала. Учитывая поставленный диагноз, общее состояние больного и материальное оснащение, выбирается соответствующая тактика эндодонтического лечения. 

Обезболивание

Эндодонтические процедуры требуют обязательного выполнения анестезии.

На сегодняшний день большинство врачей-стоматологов отдают предпочтение не девитализирующим препаратам, обладающим мутагенными и цитотоксическими характеристиками, а эндодонтическому лечению под адекватной анестезией. В связи с этим местные анестетики нашли широкое применение в эндодонтии.

Абсолютное противопоказание для применения местных анестетиков – это аллергия.

Изоляция зуба для обеспечения асептики

Коффердам представляет собой классическое средство, служащее для изоляции рабочей зоны в процессе проведения эндодонтического лечения.

Преимущества применения коффердама:

1. Позволяет изолировать зуб от слюны и влажного выдыхаемого воздуха.
2. Позволяет изолировать зуб от агрессивной бактериальной флоры полости рта, реализация на практике принципов асептики и антисептики.
3. Позволяет защитить рабочую область от контакта с губами и языком пациента.
4. Позволяет защитить пациента от непосредственного контакта с используемыми медикаментами.
5. Предотвращает воздействие на слизистую оболочку агрессивных медикаментов.
6. Предотвращает возможность случайной аспирации мелкого эндоинструментария, гарантия безопасности и для врача, и для больного.

Рисунок 5. Коффердам в эндодонтии.

В процессе проведения очень важно качественное освещение и применение увеличения рабочего поля. В современной концепции эндодонтического лечения предполагается использование эндодонтического микроскопа или бинокулярных луп.

Обеспечение эндодонтического доступа

Главное условие формирования эндодонтического доступа заключается в иссечении тканей, которые препятствуют прямому доступу к устьям каналов.

Обеспечение эндодонтического доступа требует выполнения следующих этапов:

1. Удаление старых реставраций, кариозного распада.
2. Вскрытие полости зуба.
3. Иссечение нависающих краев, раскрытие полости.
4. Нахождение устьев каналов.
5. Обеспечение прямолинейного доступа.

Современные тенденции и технологии в эндодонтии от ведущих и признанных специалистов на онлайн-курсе Эндодонтия сегодня: экспертные протоколы и новые перспективы.