Осложнения после протезирования на имплантатах

Безметалловые керамические конструкции появились в стоматологии, чтобы снизить осложнения после протезирования металлокерамическими протезами на имплантатах. 

Комплекс протоколов и рекомендаций от известных практикующих лекторов, занимающихся реабилитацией пациентов с полной адентией, представлен на онлайн-курсе Протезирование на имплантах. Имплантация + Ортопедия.

В этом клиническом случае описываются осложнения, которые произошли за 7 лет во время реабилитации пациента после тотального протезирования различными материалами. В течение 4 лет использования металлокрамических протезов выявлено большое количество осложнений. Было принято решение изготовить новые протезы с титановым базисом и одиночными коронками. Спустя 2 года проблем с протезом не было.

Научно доказана эффективность зубных имплантатов при восстановлении функции и эстетики на долгое время у пациентов с полной и частичной адентией. Неровные поверхности имплантатов и ранние протоколы нагрузки привели к сокращению времени заживления и немедленному восстановлению функции. Протетические протоколы и материалы также значительно улучшились с момента использования гибридных протезов с пластмассовыми зубами на литых золотых базисах, в основном из-за внедрения технологии компьютерного моделирования (CAD/CAM).

Однако выбор наиболее подходящего протетического материала для восстановления беззубых челюстей по-прежнему непростой.

Papaspyridakos и др. сообщили, что осложнения после окончательного протезирования не могут отрицательно повлиять на имплантаты, но приведут к увеличению биомеханических проблем, потребности в переделке и поддерживающих мероприятий.  Общая доля протезов «без осложнений» за 4 года составила 8,6% у металлопластмассовых и металлокерамических протезов. По сравнению с традиционными металлокерамическими протезами, у керамических протезов с циркониевой облицовкой часто скалывалась керамика. Цельный диоксид циркония использовался для решения проблемы сколов керамических виниров путем фрезерования протезов из блоков оксида циркония с использованием технологии компьютерного моделирования CAD/CAM. Другой подход предусматривает использование каркаса из титана/циркония с несколькими абтментами и одиночными коронками. Эффективное восстановление 108 беззубых челюстей с использованием титановых базисов без осложнений делает этот метод наиболее предпочтительным.

Клинический случай с тотальным протезированием

Здесь описывается 7-летнее наблюдение за реабилитацией пациентов с тотальным протезированием, при котором используются разные протетические материалы. Освещаются вопросы технического обслуживания и управления осложнениями, возникшими в ходе восстановления. Также обсуждаются преимущества и ограничения по использованию различных материалов.

Рисунок 1.

Описание случая

В 2014 году на консультацию с жалобами на эстетику и невозможность нормально жевать обратился 35-летний мужчина. Его пятилетние металлопластмассовые протезы на обе челюсти требовали замены. Наблюдалась генерализованная стираемость зубов и снижение межальвеолярной высоты. Протез нижней челюсти удерживался на шести стандартных имплантатах, которые были установлены с немедленной нагрузкой в 2008 году. Протез верхней челюсти – на трех зигомах, одном крыловидном и одном стандартным имплантате (Brånemark System, Nobel Biocare, nobelbiocare.com), установлен в начале 2009 года.

Рисунок 2.

В начале 2010 года пациент запротезирован металлопластмассовыми протезами. Протезирование гибридными протезами привело к многочисленным осложнениям в течение 4 последующих лет. Было предпринято несколько попыток восстановления сколов и трещин зубов, в то время как в нескольких областях был установлен золотой каркас. Накопление пищи отмечено под протезом верхней челюсти из-за вогнутой внутренней поверхности и неправильных границ.

Рисунок 3.

Также были зарегистрированы повторные случаи периимплантатного мукозита. Рентгенологическое исследование выявило достаточный уровень альвеолярной кости. Наконец, к 2014 году верхнечелюстной протез сломался, а на модели нижней челюсти появились признаки стираемости. Было принято решение заменить его.

После всесторонней диагностической работы и обсуждения плана лечения было принято решение изготовить новые протезы и отказаться от использования акрилового материала.

Снятие оттисков и изготовление рабочей модели

Во время первого посещения сняты оттиски на уровне абатмента с верхней и нижней челюстей техникой открытой ложки с шинированием трансферов, отлиты рабочие модели. Были также установлены верификационные приспособления для проверки точности рабочих моделей.

Изготовление протезов

На следующих двух клинических визитах были изготовлены новые протезы для восстановления фонетики, эстетики, высоты окклюзии и пространственного положения зубов. Каждый протез поддерживался тремя имплантатами для более точных окклюзионных взаимоотношений. Окклюзия между двумя протезами с винтовой фиксацией была зарегистрирована с помощью лицевой дуги. Модели с протезами установлены в полуадаптируемые артикуляторы.

Фрезерование титановых каркасов

В лаборатории двойное сканирование протезов и соответствующих рабочих моделей выполнялось с использованием сканера (Activity 880, Smart Optics, smartoptics.de) (рисунок 4). Сгенерированные файлы Tessellation (STL) были импортированы в программу CAD (exocad® DentalCAD, exocad GmbH, exocad.com) в сочетании с фрезерным устройством CAM (Tizian Cut eco plus, Schütz Dental Group).

Рисунок 4.

Модели протезов были фрезерованы из сборных блоков полиметилметакрилата (ПММА) (ZCAD™Temp-Fix 98, Harvest Dental Products, harvestdental.com). Модели из ПММА были использованы для моделирования индивидуальных абатментов и повторно отсканированы. Файлы STL от повторного сканирования были отправлены для фрезерования титановых каркасов (NobelProcera, nobelbiocare.com) (рисунок 5).

Рисунок 5.

На четвертом клиническом визите были опробованы фрезерные титановые каркасы, и точность подгонки была подтверждена клинически (рисунок 6) и рентгенологически. После подтверждения клинического соответствия одиночные коронки были смоделированы с помощью программного обеспечения CAD (exocad® DentalCAD) и фрезерованы из воска в лаборатории (рисунки 7 и 8). Нормальное резцовое перекрытие с резцовым введением было предусмотрено окклюзионной схемой, а восковые индивидуальные коронки были переведены в литий-дисиликатные. (e.max; Ivoclar Vivadent, ivoclarvivadent.com).

Рисунок 6.

Рисунок 7.

Рисунок 8.

Припасовка каркаса

На пятом визите была проведена припасовка каркаса, произведены незначительные эстетические корректировки. Окклюзионную оценку проводили с использованием красной артикулирующей бумаги (AccuFilm® II, Parkell, parkell.com) и shimstockfoil (GHM-Hanel).

В лаборатории каркасы обработали пескоструем в течение 20 секунд и покрыли композитной розовой смолой пришеечную область каркаса (Gradia pink, GC America Inc, gcamerica.com), чтобы воспроизвести недостающие мягкие и твердые ткани (Рис. 9). Внутренние поверхности коронок e.max (Ivoclar Vivadent, ivoclarvivadent.com) подвергали пескоструйной обработке в течение 20 секунд с использованием 4,9% плавиковой кислотой, промывали водой и высушивали в течение 1 минуты.

Рисунок 9.

Затем смесь на основе 10-метакрилоилоксидецилдигидрофосфата (MDP), связующего агента (Clearfil ™ Ceramic Primer, Kuraray, kuraraydental.com), наносили на одиночные коронки и титановые каркасы в течение 60 секунд перед фиксацией полимерным цементом (Clearfil ™ SA Cement, Kuraray).

Рисунок 10.

Рисунок 11.

На шестом клиническом визите титановые базисы с винтовой фиксацией закручивались с торком 35 Нсм, а отверстия для винтов были заполнены тефлоновой лентой и композитной смолой. Пациенту были даны рекомендации по гигиене полости рта и уходу за протезом. Через неделю пациент выразил полное удовлетворение эстетикой и функцией (рисунки 10 и 11). Для предотвращения сколов керамики и развития парафункций использовалась ночная каппа. Пациенту было поручено надевать её каждую ночь. Спустя 2 года наблюдался стабильный результат (рисунки 12 и 13).

Рисунок 12.

Рисунок 13.

Тотальное протезирование

В этой статье описывается тотальное протезирование с использованием титановых каркасов и одиночных литий-дисиликатных коронок, цементированных на каркасе с винтовым креплением.

Основным преимуществом использования этого метода является уменьшение вероятности скола керамики. Кроме того, при использовании этого подхода любая неточность при изготовлении коронки может быть исправлена фрезерованием новых коронок. Это снижает затраты на техническое обслуживание и ремонт в долгосрочной перспективе.

Использование титанового каркаса и керамических коронок уменьшает накопление бактерий по сравнению с полиметилметакрилатным. Однако использование титанового базиса ограничивает применение данной методики у пациентов с нормальной альвеолярной костью, поскольку требуемое пространство больше, чем необходимое для других типов керамических гибридных протезов.

Все протетические материалы с течением времени изнашиваются. Осложнения после размещения окончательного протеза не могут непосредственно отрицательно повлиять на имплантаты, но приведут к увеличению числа обращений пациента в клинику, осложнений, ремонтов.

Использование гибридных протезов снижает риск возникновения патологической стираемости и сколов. Согласно Papaspyridakos и др. общая доля металлокерамических «протезов без осложнений» за 10 лет составила 8,6%). Ретроспективное исследование Balshi и др. по оценке 205 беззубых челюстей, восстановленных гибридными протезами, показало необходимость замены зубов в среднем через 7,8 года. Были предложены альтернативные варианты лечения с золотыми или керамическими накладками на боковые зубы верхней челюсти или даже накладками из амальгамы для предотвращения стираемости зубов.

Вместо акрила использовался композит цвета десны (Gradia pink). Все полимеры с течением времени имеют усадку и микроподтекания. Тем не менее конструкция протеза в сочетании с использованием винтовой фиксации делает ремонт или замену композита экономически выгодной и простой путем удаления и повторного нанесения.

Преимущества CAD / CAM-технологии

Как описано и проиллюстрировано в этом случае, цифровые и CAD/CAM-технологии имеют значительные преимущества при лечении беззубых пациентов.

Принципы окклюзии на имплантах подробно описаны на вебинаре Биомеханические аспекты протезирования на имплантах.

http://www.aegisdentalnetwork.com/