Немедленная имплантация с использованием извлеченной коронки

Формулировка проблемы: ранее было показано, что немедленная имплантация в свежие лунки является прогнозируемым методом лечения при восстановлении невосстанавливаемых терапевтическими методами зубов в передних областях верхней челюсти.

О рисках и осложнениях при немедленной имплантации в эстетически значимой зоне на вебинаре Немедленная имплантация в эстетической зоне.

Цель: в этой статье сообщается о клиническом случае, в котором был применен немедленный протокол размещения имплантатов в сочетании с двумя отдельными и последовательными трансплантатами (бычья кость и соединительная ткань), а затем непосредственная имплантация с использованием коронки пациента из удаленного зуба.

Клинический отчет: физический, клинический и внешний осмотр пациента (женщина, 23 года) показал, что центральный резец на верхней челюсти (зуб номер 8) имеет небольшую подвижность из-за наличия обширной резорбции в области шейки.

Результаты: использование коронки удаленного зуба в качестве временной после немедленного размещения имплантатов привело к быстрому достижению эстетически приятного результата и долгосрочных благоприятных результатов.

Вывод: предлагаемый протокол лечения может быть эффективно использован для непосредственного восстановления эстетики и функции пациента при сохранении здоровья, объема и контуров тканей десны в течение 12-месячного периода наблюдения.

Клиническая значимость: удаление передних зубов обычно требует изготовления односекционных протезов с использованием материалов синтетического происхождения (таких, как полимеры), которые часто не способны достичь эстетических и физиологических результатов, ожидаемых пациентами. Было продемонстрировано использование собственной коронки пациента, что позволило достичь хороших клинических результатов и сохранить естественную форму и функцию тканей.

Немедленная имплантация

За последние несколько лет область стоматологической имплантологии значительно изменилась. Основные усовершенствования включают разработку новых материалов, технологий и оборудования, которые в совокупности сделали немедленную имплантацию (непосредственная, ранняя) жизнеспособным и прогнозируемым вариантом лечения с долгосрочными успехами, достигающими от 90% до 100%. Хотя эта стратегия имеет некоторые важные преимущества по сравнению с традиционными протоколами установки имплантатов, такие, как эффективность во времени, немедленная эстетика и улучшенный комфорт для пациента, непосредственное размещение имплантатов не может предотвратить ремоделирование твердых и мягких тканей. Потому считается некоторыми исследователями и клиницистами рискованной процедурой. Тем не менее немедленная имплантация и размещение временных конструкций использовались у многих пациентов.

Bruno и др., изучая специфическое расположение зон контакта временных коронок в области межапроксимальных сосочков, показали, что использование непосредственных методов лечения привело к тому, что межзубные сосочки и зубные имплантаты были в основном сохранены. Это было связано с меньшим ремоделированием мягких тканей при сохранении уровня десны. 

Esposito и др., Schropp и Isidor систематически изучали литературу относительно использования немедленного размещения имплантатов в свежих лунках после удаления и пришли к выводу, что такой метод лечения имеет право на жизнь. Он может дать лучшие эстетические результаты и более высокий уровень удовлетворенности пациентов по сравнению с отложенными методами размещения имплантатов. Авторы также заявили, что процедуры по немедленному размещению имплантатов чувствительны к технике и их сложнее выполнить, чем обычные процедуры. Таким образом они предположили, что непосредственные методы должны выполняться хорошо подготовленной командой стоматологов.

Из-за высоких требований пациентов к эстетике в зоне улыбки восстановление удаленных резцов на верхней челюсти в настоящее время считается основным показанием для использования процедур немедленного размещения имплантатов. Becker и др. исследовали немедленную предварительную установку имплантатов в области одного зуба (5,8 мм или более) в свежие лунки. Они установили, что предварительное введение имплантатов является благоприятным и прогнозируемым способом лечения, если соблюдены некоторые минимальные критерии (например, крутящий момент вставки = 15 Н*см, коэффициент стабильности вставки = 50, количество кости в области верхушки = 3 мм).  В настоящее время достижение первичной стабильности считается краеугольным камнем методов непосредственного лечения. Это важный фактор в достижении долгосрочных благоприятных и эстетических результатов.

Другие факторы, такие как точное позиционирование имплантата и использование протеза, также были связаны с заживлением и сохранением мягких тканей при немедленном/временном размещении. Malchiodi и др. исследовали взаимосвязь между межпроксимальным альвеолярным гребнем и мягкими тканями, его влиянием на долгосрочные эстетические результаты (3-летнее наблюдение). Согласно их выводам, существует сильная взаимосвязь между твердыми и мягкими тканями, где поддержание архитектуры тканей (в области хирургического участка) является ключевым фактором для достижения долгосрочных оптимальных эстетических результатов. В этом случае, если костная поддержка недостаточна или обнаружен ее тонкий биотип до проведения операции, то процедура трансплантации (в частности соединительной ткани) необходима для поддержания и стабильности тканей периодонта. 

В клиническом и рентгенографическом групповом исследовании Pozzi and Mura результаты показали, что непосредственное использование имплантатов с коническим корпусом и внутренней подвижной платформой (NobelReplace Conical Connection, Nobel Biocare, nobelbiocare.com) способствовало поддержанию маргинального костного гребня и эстетики окружающих тканей как в области лунки, так и в здоровой кости. Таким образом, основная цель настоящего исследования — описать клиническую процедуру, в которой для восстановления удаленного резца на верхней челюсти с наружной резорбцией использовали метод, основанный на непосредственном размещении имплантата и трансплантата (бычьей кости и соединительной ткани).

Клинический случай

23-летняя пациентка получала стоматологическую помощь в эндодонтической клинике в Positivo University (Curitiba, PR, Brazil). Проводилась оценка центрального резца верхней челюсти. Основная жалоба пациентки состояла в наличии небольшой подвижности зуба, которая была вызвана травмой, произошедшей 10 лет назад. Сбор анамнеза показал, что симптомы боли отсутствовали во время получения травмы или в последующие годы.

Рисунок 1

Клиническое обследование 

Медицинская и стоматологическая история пациента исключала какие-либо противопоказания (например, неконтролируемые заболевания сердца или сахарный диабет) для проведения стоматологических процедур. Общее и детальное клиническое обследование выявило зуб с сохраненной анатомией и цветом и окружающими здоровыми тканями периодонта (т.е. не было обнаружено карманов или кровотечений при зондировании). 

Витальный тест привел к отрицательному ответу на холодный раздражитель (-50C, Endo-Ice, Maquira, maquira.com.br). Была проведена конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) (поле зрения 5 × 5, 0,14, 25 секунд) (PreXion3D, PreXion, prexion.com) для дальнейшей оценки периапикальных костных тканей (рис. 1 и 2) и выявлено наличие обширной наружной резорбции шейки зуба (НРШз) с поддержкой межпроксимальных костных гребней. 

Основываясь на последней классификации НРШз, предложенной Европейским обществом эндодонтологии и Американской академией оральной и челюстно-лицевой рентгенологии, Patel и др. классифицировал НРШз наблюдаемый в данном исследовании как 3BP (где «3» означает, что высота поражения простирается до средней трети корня, «B» означает> 90 — 180 градусов, а «P» указывает на вероятное эндодонтическое вовлечение).

Рисунок 2

План лечения пациента

Предлагаемый план лечения состоял в атравматичном удалении зуба с последующим немедленным размещением имплантата, совместно с костным трансплантатом (бычьей костью) для заполнения зазора и субэпителиальным соединительнотканным трансплантатом для стабилизации мягких тканей периодонта. Восстановительные процедуры включали немедленную предварительную имплантацию с использованием извлеченной клинической коронки, адаптированной в качестве временной. Обоснование предлагаемого плана лечения состояло в том, чтобы обеспечить поддержание эстетики пациента при восстановлении функции утраченного элемента.

Хирургические процедуры лечения

Хирургические процедуры проводились под местной инфильтрационной анестезией (артикаин 4% с эпинефрином [1: 100 000]), вкол иглы проводился вестибулярно и небно. Внутренний разрез был сделан с дистальной поверхности соседнего зуба, создавая таким образом лоскут, который позволил бы визуально оценить область, затронутую НРШз (рисунок 3). Атравматиченое удаление проводили с использованием скальпеля (n # 15c, SOLIDOR®, solidor.com.br) для сохранения большинства периодонтальных структур.

Рисунок 3

Конический сужающийся имплантат (MT, длина 3,5 мм x 11,5 мм, Neodent, instradent.us) был установлен на 3 мм апикальнее края десны (согласно инструкциям производителя) на подготовленном хирургическом участке. Установление первичной устойчивости было подтверждено динамометрическим ключом, который указывал на наличие крутящего момента в 30 Н*см. Затем между имплантатом и щечной костной пластинкой помещали толщиной в 1-мм имплантат крупного рогатого скота (Lumina-Bone, Critéria, criteria.com.br), чтобы заполнить каждый присутствующий промежуток, в то время как был помещен второй трансплантат (из собранной соединительной ткани) над первым трансплантатом, чтобы служить биологическим барьером во время процесса заживления и увеличить объем десны (рисунок 4). Вертикальный шов был выполнен с использованием нейлоновой нити (5-0, Ethicon, Johnson & Johnson, ethicon.com).

Рисунок 4

Выделенную клиническую коронку затем отделили от корня, подготовили и отрегулировали таким образом, чтобы она соответствовала ортопедическому абатменту имплантата. Она была зафиксирована с использованием светоотверждаемого композита (оттенок A2, Empress® Direct, Ivoclar Vivadent, ivoclarvivadent.com). Адаптированная коронка была ввинчена в имплантат и были сделаны окклюзионные корректировки, чтобы избежать супер-контактов (центрально, латерально и в переднем положении) (рис. 5).

Рисунок 5

Послеоперационное состояние

Пациенту назначали антибиотик широкого спектра действия (амоксициллин, 500 мг, каждые 8 часов, 7 дней), противовоспалительный препарат (нимесулид, 100 мг, каждые 12 часов, 3 дня) и анальгетик (парацетамол, 750 мг, каждые 8 часов, 3 дня). Послеоперационная инструкция по гигиене полости рта была дана пациенту перед выпиской, а швы удалялись через 10 дней после операции.

Последующее клиническое назначение через 30 дней показало, что был достигнут удовлетворительный краткосрочный эстетический результат. Через 90 дней и через 12 месяцев на последующих клинических приемах наблюдалось значительное улучшение состояния периодонта с поддержанием объема десны, возрастающим профилем и межапроксимальным костным гребнем, что в совокупности благоприятствовало достижению эстетики десен (рисунок 6). (Примечание автора. Обоснование представления рентгеновского снимка при 12-месячном наблюдении: устройство КТ автора было недоступно в то время, поэтому 12-месячная КТ не доступна).

Рисунок 6

Рисунок 7

Рисунок 8

Восстановление центрального резца верхней челюсти

Цель данного отчета о случае заболевания заключалась в том, чтобы описать восстановление центрального резца верхней челюсти, пораженного тяжелой НРШз. Предлагаемый план лечения включал немедленный протокол размещения имплантатов, а затем непосредственную предварительную имплантацию с использованием коронки извлеченного зуба пациента. План лечения привел к непосредственным эстетическим результатам для пациента, в то время как сохранялись естественные контуры десны и десневых сосочков.

Представленные здесь результаты показывают, что выбранный хирургический протокол лечения позволил правильно разместить имплантат, обеспечивая при этом первичную стабильность, что подтверждается величинами крутящего момента (30 Н*см). Использование клинической коронки пациента для проведения имплантации обеспечило окружающие ткани идеальными физиологическими расстояниями между точками контакта и альвеолярным гребнем кости, в результате чего образовались периодонтальные ткани, которые имеют хорошую поддержку и адаптацию.

Вместе эти факторы привели к оптимальной эстетике десен и минимальному нарушению психологического состояния пациента в короткие и продолжительные сроки. Периодонтальная биотипическая оценка является фундаментальной для успеха имплантатов, размещенных с использованием описанных здесь методов. Правильный выбор и использование биоматериалов для заполнения щелей и управляемой тканевой регенерации имеют решающее значение для достижения достаточной поддержки как твердых, так и мягких тканей. Несмотря на то, что костная пластинка пациента со щечной поверхности и ткани десны были чрезвычайно тонкими, используемые типы биоматериалов в сочетании с проводимой техникой размещения обеспечивали поддержание тканевой архитектуры и предотвращение ремоделирования тканей и последующего их сокращения в объеме. Полученные результаты свидетельствуют о том, что использование конусообразного имплантата является фактором, способствующим поддержанию десневого гребня кости и улучшению эстетики прилежащих тканей десны в течении 12-месячного наблюдения.

Немедленная имплантация зубов (Выводы)

Настоящий клинический случай продемонстрировал полезность протокола немедленной имплантации зубов, а затем непосредственное предварительное использование собственной коронки пациента. Полученные результаты четко показывают, что используемый протокол лечения привел к долгосрочному сохранению контуров и объема десны. Использование биоматериалов наряду с непосредственной установкой коронки пациента оказалось осуществимым методом лечения.

Подробнее об эффективности и протоколе проведения немедленной имплантации на вебинаре Немедленная одномоментная имплантация.

http://www.aegisdentalnetwork.com/