Гибридные металло-цирконевые балочные протезы на имплантатах

Металлопластмассовые гибридные балочные протезы традиционно использовались для восстановления балочных протезов на имплантатах. Новые исследования сосредоточились на использовании монолитных циркониевых протезов либо циркония с керамической облицовкой. Цирконий, как и керамика, подвержен скалыванию. В данной статье речь пойдет о технике, которая использует металлический каркас, чтобы обеспечить химическое и механическое соединение с циркониевой облицовкой. Технологический процесс обсужден, выстроен от ручного изготовления модели до производства временного и постоянного металло-циркониевого протеза, используя CAD/CAM технологии. Статья также подчеркивает преимущества и недостатки различных материалов, используемых для гибридных протезов.

Обратите внимание на междисциплинарный курс, посвященный полному протоколу реабилитации частичной и полной адентии в концепции ALL-ON-4 ALL-ON-4® - Лечение полной адентии. Протезирование на четырех имплантатах.

С введением имплантатов профессором П.И. Бронемарком приблизительно пять десятилетий назад, на ортопедическом лечении предпочтение отдавали металло-пластмассовым несъемным зубным протезам, зафиксированным на имплантатах, известным как гибридные протезы.

Традиционно, использовали литой золотой каркас с искусственными зубами, соединенные с пластмассой. Т.к зубные имплантаты прочно соединяются с костью, считали необходимым осуществлять пассивную припасовку протезов на имплантатах, чтобы избежать негативного напряжение в соединении кость-титан. Недавнее исследование показало, что несоответствие до 230 микрон, не откажет отрицательного биологического влияния. Однако с данным несоответствием непосредственно связывают проблемы с протезами такие как ослабление винта имплантата. Таким образом точная подгонка является важным фактором в изготовление протезов на имплантатах.

Протокол лечения обозначил вживление имплантатов в течении 3-6 месяцев; после этого второй этап заключался в фиксировании абатмента в полости рта. А затем, было осуществлено окончательное восстановление. С введением непосредственной нагрузки недавно установленных имплантатов использование временных акриловых протезов стало обычной практикой. Доказано, что для возникновения и поддержания остеоинтеграции не нужен металлический каркас. Но к сожалению, монолитный акриловый протез с течением времени не выдерживает нагрузку. Фрактура этих протезов происходит в 14%-88% случаях. Таким образом металлический каркас необходим, чтобы укрепить акриловую часть протеза.

Эпоха CAD/CAM технологий принесла разнообразные цифровые методы изготовления протезов. Каркас, полученный CAD/CAM технологией превосходит литой золотой каркас. Новой отраслью исследования стало использование монолитного циркония и циркония облицованного керамикой для изготовления балочных протезов на имплантатах. Есть сведения о краткосрочных положительных результатах однако, большинство авторов высказывают мнение, что следует относиться к этому варианту лечения осторожно. Прочность на сжатие диоксида циркония, как и всей керамики, превосходит прочность на растяжение. Поэтому этот материал не рекомендуют использовать для изготовления консольных протезов, чтобы предотвратить его перелом.

Цель данной статьи описать технику изготовления балочного циркониевого протеза, армированного металлическим каркасом, который будет зафиксирован на имплантаты. Простой рабочий процесс позволяет отливать и дублировать имплантаты протеза. Эта информация используется в зуботехнической лаборатории, чтобы изготовить полиметилметакриловый (ПММА) временный протез, затем металлический каркас и соответствующую облицовку из диоксида циркония. Циркониевый абатмент соединяется с металлическим каркасом с помощью композитного цемента. Этот метод предполагает укрепление консольного протеза, чтобы уменьшить негативное воздействие изгибающих сил. Однако данную технику следует считать экспериментальной, пока дальнейшие исследования не подтвердят необходимость ее использования.

Подробно о технике изготовления балочных протезов на онлайн-уроке Последовательность изготовления балочных конструкций курса Съемное протезирование с использованием Exocad: балочные, винтовые и телескопические конструкции.

Случай 1

Здоровой 63-летней женщине предлагают изготовить гибридный металлопластмассовый протез на имплантатах. На протяжении последних 23 лет ей было вживлено 5 имплантатов в нижнюю челюсть. Акриловый протез износился и подлежал замене. Вместо замены акрилового протеза пациент выбрал металл-армированный циркониевый протез, который менее подвержен изнашиванию.

Рис.1

Так как у существующего протеза была подходящая подгонка к имплантатам было решено сохранить ее для нового протеза; таким образом благодаря идеальной подгонке предыдущего протеза отпала необходимость в верификации.

Подготовленная композитная заготовка была перфорирована для того, чтобы позволить зафиксировать аналоги имплантов, которые были внедрены в гибридный протез. Затем небольшое количество композита с низким процентом усадки (primopattern LC Gel, Primotec, primotecusa.com) было использовано для обеспечения фиксации аналогов к заготовке, так как важно держать под контролем процесс усадки для достижения четкого соответствия между аналогами.

Для улучшения неидеального соответствия между слизистой и тканями альвеолярного отростка был использован полиэфирный материал (Permadyne™ Garant™, 3M ESPE, 3m.com). Полоски воска (Utility Wax Strips, Patterson Dental, pattersondental.com) и аналоги имплантатов были прикреплены по периметру гибридного протеза, а восковая заготовка была использована, чтобы создать форму для отливки модели.  Для заполнения формы был использован винилполисилоксан. (VPS) (Mach-SLO™, Parkell, parkell.com) (Рисунок 2)

Рис.2

После затвердевания винилполисилоксана был удален моделировочный воск и получена готовая модель (Рисунок 3).  Для создания капы гибридного протеза и дубликата области установки модели (Рисунок 4) был использован материал (Essix®, Dentsply Sirona). Два цилиндра (CAL cylinder, Attachments International, implantdirect.com) установили на передние имплантаты. На остальные аналоги имплантатов надели колпачки.

Рис.3

Рис.4

Временный акриловый протез зафиксировали в полости рта. Композит был помещен на передние зубы, так как требовалось увеличение вертикального соотношения и визуализация структуры зубов. Регистрация центральной окклюзии была завершена венилполисилоксановым материалом (BluMousse®, Parkell). В зуботехнической лаборатории был изготовлен новый протез с удлиненными передними зубами, чтобы улучшить окклюзионные контакты. Примерка в полости рта прошла успешно и структура была готова к сканированию. Во-первых, была отсканирована модель с точной копией и титановыми цилиндрами. Затем отдельно отсканировали восковую структуру и оба файла совместили вместе. Готовые файлы новых временных протезов загрузили во фрезеровочную программу (Esthetic Dental Ceramics). По возвращению в лабораторию полиметилметакриловый временный протез был обработан PMMA-композитным праймером (Anaxblend bond LC, Anaxdent, anaxdent.com). Титановые цилиндры были соединены с полиметилметакриловым временным протезом при помощи композитного цемента (Panavia F). Готовый полиметилметакриловый временный протез был помещен на место старого гибридного протеза. По истечении нескольких дней пациент остался доволен как дизайном, так и новым временным протезом.

Рис.5

Рис.6

Предполагается что РММА временный протез будет использован как шаблон для изготовления протеза из циркония. Для эстетического слоя фарфора необходимо оставить пространство. Эту процедуру можно выполнить как вручную, так и с помощью моделирования в программе. Как только дизайн был завершен необходимо новое сканирование. Модифицированный PMMA протез был помещен обратно на модель и просканирован. Поскольку титан считается не достаточно прочным для укрепления протеза из-за considerable posterior cantilever для этих целей был использован недрагоценный металл. Двухступенчатая балка была смоделирована с помощью моделировочного композита (primopattern LC Gel) с опорой на адгезивные цилиндры.

Рис.7

После проверки титановые цилиндры соединили с каркасом с помощью цемента двойного отверждения (Panavia F) (Рисунок 8). Готовая балка была помещена на модель и просканирована. Финальное изображение было объединено с ПММА мостом и сгенерированный файл показал нам готовый циркониевый абатмент. Для изготовления циркониевого протеза готовый файл был отправлен в программу оборудования (Esthetic Dental Ceramics). По возвращению в лабораторию на зубы протеза была нанесена облицовка из керамики в предварительно подготовленное пространство. А для имитации цвета десны была нанесена керамика розового оттенка (Рисунок 9).

Рис.8

Рис. 9

Циркониевую часть протеза высушили и соединили с балкой с помощью цемента двойного отверждения (Panavia F). Протез был обработан и отполирован (Рисунок 10). В итоге готовый протез был установлен в полости рта и зафиксирован на имплантаты. Так как циркониевый протез был точной копией временного ПММА протеза дополнительной корректировки не требовалось (Рисунок 11).

Рис.10

Рис.11

Случай 2.

83-летняя женщина с прогрессирующей болезнью Паркинсона и запоздалым прорезыванием зубов верхней челюсти. На место трех удаленных зубов были вживлены четыре имплантата, три обычных и один скуловой. По результатам оценки врача на импланты был зафиксирован акриловый протез методом экспресс-имплантации. После трех месяцев эксплуатации стало очевидным необходимость улучшения временного протеза. После дублирования временного протеза была создана его модель и использован технологический процесс описанный ранее. В результате был создан новый ПММА временный протез.

После того как пациент носил протез какое-то время все еще необходимо было сделать незначительные корректировки. Для создания нового ПММА-протеза зубным техником была использована информация описанная ранее. После установки второго ПММА моста и шести недель эксплуатации прошла полная адаптация (Рисунок 12). После подтверждения адаптации на место второго временного ПММА протеза был установлен первый на время изготовления окончательного металл-циркониевого протеза.

Рис.12

Второй временный PMMA протез был немного истончен со щечной стороны, чтобы оставить место для эстетического слоя керамики. Он был помещен обратно на модель и вместе с моделью отсканирован на лабораторном сканере (NobelProcera 2G, Nobel Biocare, nobelbiocare.com). Специальные лабораторные метки были помещены на аналоги имплантатов, и гипсовая модель была отсканирована отдельно. Это позволило соединить 2 программных файла. Была сконструирована двухступенчатая титановая балка, чтобы создать соответствующий интервал и укрепить циркониевый абатмент. Как только лаборатория получила титановую балку из центрального оборудования, была помещена на модель и отсканирована на настольном сканере.

Рис.13

Изображения временного ПММА протеза и титановой балки на модели были соединены в специализированном программном обеспечении (Dental System, 3Shape). Это позволило сгенерировать файл для циркониевой облицовки и отправить его в центральное программное обеспечение. Циркониевая часть протеза была возвращена в лабораторию для нанесения слоя керамики со щечной стороны для имитации цвета зубов и розового оттенка десны (Рисунок 14). Обе части протеза были соединены композитным цементом (Рисунок 15). Законченный металло-циркониевый протез был помещен в полость рта и закреплен с помощью имплантатов (Рисунок 16). Окклюзионные контакты были проверены и подтверждены.

Рис.14

Рис.15

Рис. 16

Балочные протезы на имплантатах

Традиционно при ортопедическом лечении балочными протезами на имплантатах предпочтение отдавали металл-пластмассовому гибридному протезу, т.е. облицованные пластмассой металлический каркас и зубы зубного протеза. И хотя эта концепция не претерпела существенных изменений за последние 40 лет в конце концов была признана подверженность данных протезов к изнашиванию и скалыванию. В следствие увеличения использования циркония в стоматологии возрос интерес к данному материалу при изготовлении балочных протезов на имплантатах. Цирконий, как и керамика, имеет более высокую прочность на сжатие, чем на растяжение. При изготовлении консольных протезов данный материал лучше не использовать. Возможной альтернативой в данной ситуации будет использование металлического каркаса с циркониевой облицовкой.

Так как данная техника в настоящее время не распространена, необходимо с осторожностью относится к данному материалу до появления дальнейших исследований.

 Заинтересованы темой данной статьи, обратите внимание на вебинар Цифровая модель гибридного протеза с опорой на импланты (ALL-ON-4®). Часть 1 курса Цифровизация стоматологического приема: полное руководство по моделированию и 3D-печати.

http://www.aegisdentalnetwork.com/