Проблемы имплантации: атрофия костной ткани, качество кости

Вследствие потери зубов, уменьшения функциональной нагрузки в области дефекта зубной дуги на челюсти, со временем отмечаются признаки нарастающего местного остеопороза и происходит атрофия альвеолярной кости. Наиболее быстро эти процессы происходят на костной ткани верхней челюсти. 

Многолетние исследования показали, что на протяжении первых трех лет после экстирпации зубов альвеолярный отросток теряет порядка 40-60% костного вещества, далее атрофия существенно замедляется, кость теряет не более 1 % ежегодно.

Подробнее о выборе тактики лечения при выраженной атрофии костной ткани на онлайн-курсе Наклонные импланты: немедленная реабилитация при выраженной атрофии костной ткани.

Дестабилизация окклюзии со временем вызывает утрату оставшихся зубов, после 65 лет примерно у 98 % людей диагностируется адентия, а у 25-40 % пациентов – полная. 

Рисунок 1. Атрофия костной ткани в области удаленных зубов.

При планировании и выполнении имплантации главные показатели, которые необходимо учесть врачу, – это качество и объем сохранившейся костной ткани:

• ширина альвеолярной костив щечно-язычном измерении,
• объем костного вещества в межзубных промежутках, между оставшимися зубами,
• толщину костной прослойки над нижнечелюстным каналом, а также в проекции дна верхнечелюстной пазухи,
• высоту резорбции альвеолярного отростка, тела челюсти,
• толщину кортикальной пластинки,
• соотношение губчатого и компактного вещества.

Также важное имеет оценка архитектоники альвеолярной кости. Принято выделять следующие разновидности архитектоники кости:

• I тип – костное вещество характеризуется высокой плотностью, пространство губчатого слоя заполнено мощными трабекулами, толщина слоев компактного и губчатого вещества находится в отношении 2:1;
• II тип – костное вещество характеризуется средней плотностью, пространство губчатого слоя заполнено структурно развитыми трабекулами, его окружает двух-, трехмиллиметровое компактное вещество, соотношение толщины компактного и губчатого вещества составляет 1:1 или 0,5:1;
• III тип – костное вещество характеризуется низкой плотностью, в губчатом слое определяются тонкие малочисленные трабекулы, он окружен 1,0 мм компактного вещества, слои компактного и губчатого вещества находятся в отношении 0,5:1.

На сегодняшний день наиболее подходящей классификацией степени атрофии костной ткани считается предложенная С. Misch и К. Judi, которая ориентируется непосредственно на планирование зубной имплантации. Согласно их классификации при частичной потере зубов выделяют четыре группы толщины кости, при полной – еще пятую.

Рисунок 2. Коррекция участка атрофии.

Основана классификация на оценке трех ключевых характеристик костной ткани:

• ширина,
• высота,
• медиодистальная длина.

Авторы подразделяют беззубые челюсти на частично и полностью беззубые.

Классификация при полной адентии по С. Misch и К. Judi

1. Группа А: толщины костного вещества хватает, чтобы установить имплантаты на обеих челюстях, однако на нижней челюсти несмотря на благоприятные показатели, имплантаты ставят в промежутке между подбородочными отверстиями. Далее показано несъемное протезирование – это мостовидные протезы, либо съемные конструкции.
2. Группа В: определяется костное вещество меньшего объема. На обеих челюстях можно рассматривать вариант установки цилиндрических или винтовых имплантатов, однако размер их должен быть меньше. Прогноз лечения менее благоприятный, определяется преимущественно качеством костной ткани. Количество опорных головок повышается, что позволяет создать по периметру имплантата обширную площадку околоконтактной области, что обеспечит перераспределение нагрузки.
3. Группа С: сохранившейся толщины костного вещества на нижней челюсти достаточно для постановки в области межподбородочных отверстий укороченных винтовых и цилиндрических имплантатов. Возможно, потребуется переместить нижний альвеолярный нерв при менее благоприятной картине. Если пациента не смущает первоначальная ситуация, внутрикостные имплантаты не устанавливаются. Требуется проведение оперативного вмешательства, направленного на наращивание высоты костного гребня, поднятие дна гайморовой пазухи.
4. Группа D: альвеолярный гребень и фрагменты базальной кости атрофированы. Установка внутрикостных имплантатов противопоказана. Планирование протезирования с использованием имплантатов после проведения пластики и наращивания кости.

Рисунок 3. Имплантация на верхней челюсти.

Классификация по С. Misch и К. Judi при частичной адентии предполагает выделение 4 классов. Классы в свою очередь подразделяются на группы.

• 1 и 2 классы группы А: характеризуются сохранением зубов во фронтальном отделе зубной дуги. Достаточная толщины сохранившейся кости для постановки мостовидных протезов на фоне включенных и концевых дефектах. Варианты конструкции: мостовидные протезы, опирающиеся на зуб и имплантаты, либо единственный имплантат. Количество имплантатов определяется количеством удаленных зубов.
• 2 класс группа В: объем костного вещества немного уменьшен, однако его вполне хватит для установки винтовых и цилиндрических конструкций малых размеров. В зависимости от клинической ситуации возможна постановка нескольких имплантатов. Подойдут плоские имплантаты, которые показаны при уменьшении объема костной ткани.
• 2 класс группа С: объема костной ткани мало, постановка цилиндрических и винтовых конструкций невозможна. Необходима предварительная хирургическая подготовка. 
• 2 класса группа D: характеризуется глубокими атрофическими процессами в толще кости. Рекомендованы съемные конструкции. В связи с близким залеганием нижнечелюстного канала частое осложнение протезирования – это парестезия. Для профилактики перелома челюсти требуется наращивание биоматериалами альвеолярной части.
• 3 и 4 класс, группа А: характеризуется отсутствием одиночных или объединенных в группы зубов, объема кости хватает для размещения винтовых, плоских или цилиндрических имплантатов. Количество имплантатов определяется протяжённостью беззубого фрагмента челюсти, выбором запланированной ортопедической конструкции. Возможна опора протеза на одни имплантаты, либо имплантаты и сохранившиеся зубы.
• 3 и 4 класс, группа В: характеризуется наличием обширных беззубых фрагментов, объема костного вещества хватает для размещения имплантаты, необходимых для обеспечения опоры для несъемных ортопедических конструкций. Предпочтение зачастую отдают плоским имплантатам.
• 3 и 4 класс, группа С: протяженные участки кости без зубов, эндооссальные имплантаты противопоказаны. Необходима предварительная пластика с целью поднятия дна пазухи, увеличения изоляции нижнего альвеолярного нерва. При клинике 4 класса можно рассмотреть вариант осторожного использования укороченных винтовых и цилиндрических имплантатов.
• 3 и 4 класс, группа D: атрофия кости настолько существенная, что внутрикостные имплантаты полностью исключены. Рекомендуется изготовление частичных съемных конструкций.

Рисунок 4. Предварительный синус-лифтинг.

Самый пригодный тип костной ткани, наиболее подходящий для проведения эндооссальной имплантации по мнению многих специалистов – это толстая пористо-компактная кость. По мере утраты зубов и уменьшения функциональной нагрузки, которой в норме подвергается костная ткань, в области дефекта зубной дуги прогрессирует местный остеопороз, происходит атрофия альвеолярного гребня, значительнее всего данный процесс заметен в боковых участках нижней челюсти.

Рисунок 5. Синус-лифтинг.

Уменьшение массива костной ткани в области беззубого фрагмента на верхней челюсти, которое развивается по причине нарастающей атрофии кости затрудняет использование внутрикостной имплантации вследствие большого риска пенетрации дна верхнечелюстной пазухи. Если высота альвеолярного гребня на верхней челюсти составляет 8-9 мм или менее, рекомендовано костно-пластическое оперативное вмешательство, «синус-лифт», что предполагает наращивание в зоне планируемой имплантации костной ткани посредством поднятия уровня дна гайморовой пазухи.

Если высота альвеолярного гребня в области удаленных зубов на нижней челюсти составляет 10-12 мм и менее, чтобы создать условия для имплантации, рекомендуется вмешательство, направленное на смещение положения нижнелуночкового нерва.

Несмотря на отдаленную эффективность подобных хирургических вмешательств и навыки специалистов, которые выполняют их, некоторые авторы считают, что тактику лечения необходимо выстраивать, опираясь на адаптации конструкции к анатомическим нюансам челюсти, а не наоборот. 

Обновленные классические протоколы синус-лифтинга на онлайн-курсе Синус-лифтинг: обновленные классические и новейшие авторские протоколы.