Кюретаж как метод гингивальной хирургии

Болезни пародонта на сегодняшний день остаются наиболее сложной проблемой для современной стоматологии. Методики оперативного лечения болезней пародонта, представленные в настоящее время, весьма разнообразны. Ключевое значение в профилактике заболеваний пародонта принадлежит кюретажу и лоскутным операциям. 

Подробные протоколы хирургического лечения заболеваний пародонта на онлайн-курсе Хирургическая пародонтология.

Специалисты по-прежнему стараются разработать эффективные хирургические протоколы, которые произведут революцию в санации пародонтальных карманов, будут способствовать стойкому ингибированию патогенных микроорганизмов и активизировать остеогенез, обеспечат улучшение структуры и функционирования тканей пародонта.

Кюретаж

Кюретаж представляет собой щадящую хирургическую манипуляцию, которая широко распространена при болезнях пародонта. Также данная процедура является одним из компонентов других методов хирургической пародонтологии: гингивотомии, гингивэктомии и лоскутных операций.

Рисунок 1. Заболевание пародонта.

Главная цель кюретажа – это очищение поверхности зубов от расположенных под десной зубных отложений, удаление грануляций, соскабливание эпителия с десневого края кармана. 

Можно выделить следующие показания для кюретажа:

1. Глубина зубодесневого кармана не может превышать 4 мм.
2. Применяется при диагностированном пародонтите легкой степени тяжести, редко – при средней.

У данной методики гингивальной хирургии существуют свои противопоказания:

1. Присоединение острого воспаления в зоне предполагаемой манипуляции, гнойной экссудации, абсцедирования.
2. Чрезмерное истончение десневой стенки зубодесневого кармана.
3. Определение костных карманов.

Методика проведения

Техника выполнения кюретажа предполагает следующие этапы:

1. Обезболивание, может использоваться инфильтрационная или проводниковая анестезия, карпульный анестетик.
2. Область оперативного вмешательства в пределах нескольких прилежащих зубов подвергается обработке растворами антисептиков (фурациллин, хлоргексидин, перекись водорода), целесообразно использовать слабые растворы данных препаратов, поскольку растворы в высоких концентрациях будут замедлять постоперативную регенерацию. Для профилактики инфицирования раневой поверхности ротовой жидкостью, зубы в области хирургического вмешательства оборачивают стерильными валиками.
3. Поддесневые твердые отложения, а также патологически модифицированный цемент удаляется при помощи остро заточенных инструментов: экскаваторов, крючков всевозможных форм и величины (механический метод). Осуществлять обработку важно в строгой последовательности, чтобы ничего не пропустить. Начинаем с вестибулярной поверхности, далее очищаем апроксимальные, в конце – оральную поверхность. В процессе кюретажа движения направляются из глубины кармана в сторону коронки, они осуществляются в вертикальной плоскости, горизонтальной, а также по диагонали. Применение в процессе кюретажа движений различной направленности помогает повысить эффективность очищения корня от видоизмененных тканей и зубных отложений. Для профилактики травмирования периодонта зуб надежно фиксируется большим и указательным пальцами левой руки. 

Цемент корня обрабатывается финирами и полирами. Можно применять пневматические инструменты, функционирующие от сжатого воздуха, они способны снимать слой в 5–7 мкм затвердевших зубных отложений.

Рисунок 2. Удаление зубных отложений.

Использование периполиров (кюреток), зафиксированных в угловом наконечнике, обеспечивает сглаживание поверхности корня. Чтобы выполнить очищение области фуркации, изгибов корня, пользуются периотомами – это приспособления, снабженные множеством насечек.

Скалинг представляет собой процесс удаления зубного камня посредством ультразвука.

Как формируется зубной камень

Зубные отложения формируются в результате минерализации обсемененного микроорганизмами налета, которая происходит под влиянием слюны. Минерализация поддесневых зубных отложений происходит при участии десневой жидкости. Зубной камень имеет шероховатую бугристую поверхность, что способствует дальнейшему прикреплению новых колоний микроорганизмов, постепенную их минерализацию.

Прикрепление зубного камня к поверхности зуба осуществляется благодаря формированию своеобразной корки или оболочки на корне, пенетрации микротрещин в цементе, заполнении резорбированных очагов, расположенных в дентине или цементе.

Твердые зубные отложения в области фуркации и в корневых бороздках анатомически являются недоступными. Зубной камень, расположенный над десной, отличается светлым окрашиванием от кремово-белого до темных оттенков желтого, легче поддается снятию. Поддесневые отложения характеризуются большей плотностью структуры, имеют более темное окрашивание, чаще в коричневый цвет. 

Удаление зубного камня

Чтобы очистить от поддесневого камня труднодоступные области, применяют тонкие насадки скалера, острые агрессивные инструменты, в настройках используют более высокую мощность, минимальную амплитуду колебаний. В процессе удаления отложений давление на зуб следует оказывать минимальное, но для скалывания камней давление необходимо значительное (минимальная амплитуда колебаний).

Рисунок 3. Удаление зубного камня ультразвуковым методом.

Если поверхность цемента испещрена мелкими трещинами, в которые происходит пенетрация зубных отложений, удаление поддесневых камней осуществляется вместе с небольшими фрагментами цемента. Сохранившийся между микротрещинами цемент формирует ретенционные пункты для реколонизации микроорганизмами, способствует формированию нового камня. 

Отсюда важность придания гладкости цементу, но важно помнить о принципе щадящего иссечения твердых тканей зуба. Лучше отдать предпочтение мало агрессивным тонких насадкам:

• алмазным для выравнивания корня и ремоделирования цемента, 
• карбоновым дня иссечения обычного или низко минерализованного налета.

Чтобы визуально определить наличие зубного налета применяется специальный обнаруживающий раствор. Продукты метаболизма патологической микрофлоры обнаруживаются лишь в поверхностном слое цемента. В процессе проведения ультразвуковой обработки гибнет большая часть микроорганизмов пародонтального кармана, такого результата невозможно добиться при механическом очищении поверхности корня от камня, однако полного уничтожения флоры не наблюдается ни при каком методе. В связи с этим в процессе проведения кюретажа обязательно применяют промывание кармана антисептическими препаратами.

При выполнении нескольких процедур скалинга с минимальным интервалом между посещениями в течение 1-2 месяцев можно добиться существенного подавления роста колоний микроорганизмов. Консолидация костных структур происходит на протяжении полугода на фоне поддесневой ирригации, регулярной чистки спинки языка с применением антисептиков на протяжении двух недель.

Рисунок 4. Поддесневые зубные отложения.

Комбинированный подход – одновременное использование ручных инструментов и ультразвука дает наиболее эффективный результат в борьбе с твердыми зубными отложениями. Поддерживающая терапия показана каждые три месяца. Ее не следует проводить инвазивно относительно поверхности корня, достаточно очистить поверхность от мягкого налета. Для этого можно воспользоваться композитными карбоновыми насадками.

Иссечение грануляций и деэпителизация

Полость кармана под давлением промывается раствором антисептика, это помогает избавиться от мельчайших частиц. Остатки не удалённых фрагментов поддесневых отложений растворяются химическим путем: 20 % молочной и 5 % лимонной кислотами. Чтобы облегчить прикрепление к цементу фибробластов после механического очищения корня зуба, обработки его кислотой, на поверхность наносят фибринониктин. Избыток удаляется, обработанный участок необходимо изолировать от ротовой жидкости на полчаса.

Затем при помощи острого экскаватора из кармана выскабливают грануляции. Тщательной щадящей обработке подвергается альвеолярная кость. Фактор устойчивости пародонтального кармана – это проросший в него эпителий, обязательным условием эффективности кюретажа является деэпителизация кармана – выскабливание проросшего эпителия.

Рисунок 5. Выполнение кюретажа.

Срезанный эпителий обнажает раневая поверхность, которая впоследствии прирастает к цементу. Важно полностью иссечь полоски эпителия, сохранившиеся фрагменты вызовут рецидив.

Острый инструмент вводят на дно кармана. Пальцем десну прижимают к корню. Плавным движением инструмента срезают грануляции и эпителий, направление движения – к коронке. Далее карман подогретым физиологическим раствором. Сформированный кровяной сгусток впоследствии преобразуется в соединительную ткань, которая стянет поверхность кармана. В слой новообразованного цемента врастут соединительнотканные волокна. Эпителизация и восстановление щели произойдет в ближайшие 7–10 дней, коллагеновые волокна сформируются к концу третьей недели.

Больше актуальной информации о хирургическом лечении заболеваний пародонта на онлайн-курсе Хирургическая пародонтология: подготовка к протезированию.