Планирование эндодонтического лечения

Планирование лечения в эндодонтии – это ключевой момент, требующий от стоматолога индивидуального подхода в каждой клинической ситуации. Специалисту необходимо объективно оценить состояние зуба, учесть мнение пациента относительно выбранного метода терапии, спрогнозировать эффективность лечения. 

Об использовании рентгенографии при эндодонтическом лечении на вебинаре Цифровая эндодонтия: использование КЛКТ в консервативной и хирургической эндодонтии.

Стандарт качества эндодонтического лечения

Современный стандарт базируется на принципах:

1. Безболезненность всех манипуляций для пациента.
2. Строгое следование алгоритмам асептики и антисептики.
3. Прохождение, механическая и медикаментозная обработка корневого канала, а далее его обтурация должны быть выполнены на всем протяжении канала.
4. Очищение, механическая и медикаментозная обработка производятся в обязательном порядке, вне зависимости от установленного диагноза: пульпит, периодонтит.
5. Во время препарирования канала последний необходимо расширить на два номера или более, апикальную треть — до № 25.
6. Обтурация корневого канала осуществляется филлером и герметиком.
7. Пломбировочный материал в канале должен плотно, без пор, заполнить просвет канала на всем протяжении до самой физиологической верхушки. 

Рисунок 1. Эндодонтическое лечение зуба.

Планирование эндодонтического лечения

На начальном этапе стоматологу необходимо установить диагноз, его постановка производится на основании не только основных методов лечения, но и дополнительных обследований. К последним относятся:

• рентгенологическое исследование;
• электроодонтодиагностика;
• термопроба.

Рентгенологическое исследование

Несмотря на то, что рентгендиагностика является дополнительной методикой, ее проведение обязательно в процессе эндолечения. Алгоритм эндодонтического лечения предполагает выполнение не менее четырех рентгенограмм в процессе лечения:

• диагностическая;
• для вычисления рабочей длины канала;
• для оценки качества обтурации, заполнения всей сети каналов пломбировочным материалом;
• для контроля отдаленных результатов лечения, проводится в ближайшие полгода/год.

Рисунок 2. Рентгенография в эндодонтии.

При необходимости можно выполнять дополнительный рентгенологический контроль, к примеру, на этапе установки основного штифта. 

Чтение рентгенограммы можно условно разделить объективное и субъективное.

Констатация, или объективная часть, включает выявление признаков затемнения или просветления при описании анатомических структур зуба и прилежащих тканей (коронковая часть, система корней и каналов, включая зону фуркации, область периапикальных тканей; целостность кортикальной пластинки; состояние и структуру кости).

Интерпретация, или субъективная часть, предполагает соотнесение данных клинического осмотра (объективных и субъективных) с результатами проведенной рентгенографии.

В процессе эндодонтического лечения эталонная методика рентгенографии – это длиннофокусная рентгенография, однако чаще всего применяется внутриротовая контактная рентгенография.

В основе методики длиннофокусной рентгенографии лежит существенное удаление от интересуемого объекта лучевой трубки. Угол рассеивания при этом рентгеновского луча минимальный (луч падает параллельно), это позволяет практически исключить искажения, по крайней мере значительно их минимизировать. На сегодняшний день эта разновидность рентгенологического исследования производится при помощи позиционеров, в которых рентгеновская пленка и лучевая трубка расположены перпендикулярно друг другу.

В процессе планирования эндолечения перспективной методикой рентгенографии считается дентальная компьютерная томография. По сравнению с ортопантомографией она обладает следующими неоспоримыми преимуществами:

1. Полученное изображение отличается высокой информативностью (число и конфигурация корневых каналов, локализация апикального отверстия, анатомическое строение сети основного и дополнительных каналов, дельтовидные ответвления, наличие патологических признаков воспаления в периапикальных тканях, качество и плотность обтурации просвета каналов). 
2. Позволяет максимально достоверно произвести вычисления размеров тех или иных анатомических структур. 
3. Дает возможность специалисту оценить любой объект челюстно-лицевой зоны в пределах любого среза.

Рисунок 3. Компьютерная томография в стоматологии.

Стоит упомянуть, что данная методика диагностики обладает некоторыми недостатками:

• относительно высокая стоимость;
• по сравнению с ортопантомографией имеет некоторое увеличение дозы лучевой нагрузки.

Термопроба

Выявление чувствительности зуба к некоторым раздражителям (температурным и электрическим) помогает также оценить состояние пульпы, ее жизнеспособность. Но данные тесты не позволяют достоверно отдифференцировать интактную пульпу от воспалительного процесса необратимого или обратимого. Это обусловлено тем фактором, что участки неповрежденной нервной ткани могут сохраняться даже при выраженном некрозе. 

Иногда сенсорные тесты демонстрируют положительный результат даже на фоне деструктивных изменений костной ткани в периапикальной области. Но несмотря на все эти нюансы данные тесты широко используются для выявления жизнеспособность пульпы, по этой причине они получили название тестов витальности. 

Рисунок 4. Вода не используется для холодового теста.

Холодовой тест считается наиболее информативным. Техника его выполнения предполагает использование дополнительных средств, это могут быть: кубики льда, сухой лед, хлорэтил, фриген. 

Согласно данным проведенных исследований, аппликация холода в течение четырех секунд уменьшает температуру тканей до 25–30 °С, что провоцирует развитие болевой реакции. Температура пульпы при этом падает лишь на 0,2 °С.

Лед обладает температурой порядка 0 °С, фриген, который выпускается в виде спрея, на ватном шарике наносят на пришеечную область, — до –40 °С, сухой лед — до –70 °С. Использование сухого льда при проведении холодового теста имеет некоторое преимущество. За счет слоя пара, который высвобождается от этого вещества при температуре выше 0 °С, данный тест не оказывает негативного влияния на сам зуб и окружающие его ткани. Трещины на эмали не появляются даже если воздействие сухого льда будет продолжительным, порядка нескольких минут.

Чувствительность на горячее тканей зуба оценивают, применяя нагретую гуттаперчу (не штифты пломбировочные, а специальные палочки с высокой температурой плавления) либо нагретый воск.

Стоит упомянуть, что установление чувствительности зуба к холоду посредством струи воды или воздуха из пистолета не считается информативной методикой. 

Наиболее чувствительная часть зуба для оценки реакции на холодовой раздражитель – это пришеечная область зуба. Здесь толщина слоя твердых тканей является наименьшей, потому вероятность объективной ответной реакции пульпы на температурный раздражитель максимальная.

Электроодонтодиагностика

ЭОД – это оценка электровозбудимости пульпы, в основе которой лежит уникальная способность твердых тканей к проводимости. Аппарат создает серию импульсов напряжения, которые настроены на сопротивление тканей зуба. Здесь, как и при термопробе, дифференциальная диагностика затруднительна. ЭОД позволяет достоверно установить витальность зуба.

Рисунок 5. Аппарат для ЭОД.

Провести дифференциальную диагностику разных форм пульпитов не получится посредством ЭОД. Для большей информативности используется сравнительная оценка электровозбудимости пульпы нескольких соседних зубов.

ЭОД чаще применяется, чтобы оценить динамику воспалительных явлений в пульпе, к примеру, витальность пульпы после перенесенного травматического воздействия.

Факторы, приводящие к искажению результатов ЭОД:

• действие анестезии;
• прием пациентом некоторых препаратов: анальгетики, транквилизаторы, вредные привычки: алкоголь, наркотики;
• незаконченное формирование корня, патологическая его резорбция;
• перенесенная травма;
• большая кариозная полость или объемная реставрация;
• неадекватное взаимодействие с эмалью (пломбировочный материал);
• дегенеративные явления в пульпе, петрификаты;
• неадекватная реакция пациента на болевой раздражитель (дети, больные, страдающие психическими нарушениями);
• некроз пульпы, при котором в разных каналах пульпа может быть витальной и нет (на разных буграх определяются разные значения);
• зуб находится под металлической или керамической коронкой.

Важно также упомянуть, что электроодонтодиагностика противопоказана пациентам, у которых имеются искусственные водители ритма.

На основании установленного диагноза, учитывая общее состояние пациента, материально-техническое оснащение кабинета, врач выбирает методику эндодонтического лечения.

Подробнее о прогнозе эффективности эндодонтического лечения на вебинаре Успех в эндодонтии: прогнозирование.