Планирование дентальной имплантации

Проведя все необходимые обследования пациента, проанализировав полученные результаты, хирург, ортопед и зубной техник могут приступать к планированию лечения, которое будет состоять из нескольких этапов: хирургического и ортопедического.

На этапе планирования дентальной имплантации самая важная задача – это выбрать наиболее рациональный вид протезирования, подобрать оптимальное число имплантатов, определенные их разновидности, остановиться на конкретной методике имплантации.

Подробнее о том, как избежать развития периимплантитов на онлайн-курсе Имплантация без периимплантитов.

Состояние сохранившихся в ротовой полости зубов определяет способ протезирования, кроме того, на выбор влияют анатомические предпосылки, от которых зависит возможность применения тех или иных моделей имплантатов. Обязательно необходимо учитывать материальные возможности и пожелания пациента.

Рисунок 1. Дентальная имплантация.

Совместно с имплантатами используются несъемные мостовидные конструкции, условно-съемные и балочные супраконструкции, необходимые для обеспечения фиксации полных съемных протезов. 

Тип имплантата выбирается, основываясь на анализе объема оставшейся костной ткани, формы адентии, архитектоники кости и конструкции протеза. Основной критерий успеха дентальной имплантации – это достаточный объем кости. После установки имплантат должен быть полностью окружен плотной массой витальной костной структуры, при этом толщина костной ткани на самом тонком участке не может составлять меньше 1,0-1,5 мм. 

Имплантаты двухэтапные цилиндрические и винтовые размером в сечении 3,3 и 4,0 мм устанавливаются при толщине альвеолярного отростка свыше соответственно 5,0-6,0 мм, имплантаты одноэтапные винтовые размером в сечении 2,8-3,0 мм – при толщине альвеолярного отростка свыше 4 мм, пластиночные конструкции – при толщине от 3 мм. 

Рисунок 2. Одиночные имплантаты.

На выбор количества имплантатов влияют следующие факторы:

• вид адентии,
• способ протезирования,
• протяженность дефекта.

В соответствии с принципом Муратори на фоне вторичной адентии, если протез располагается исключительно на имплантатах, число последних должно соответствовать числу удаленных зубов. Если протез опирается помимо имплантатов еще на зубы, тогда можно ограничиться установкой минимального числа имплантатов, что будет определяться протяжённостью дефекта. В случае полной адентии рекомендуется использовать от шести имплантатов, если планируется несъемное протезирование, два-четыре, если съемное.

При выборе числа устанавливаемых имплантатов стоит следовать правилу: промежуток между соседними имплантатами, а также между имплантатами и сохранившимися зубами составляет от 3 мм.

Имплантационная конструкция выбирается также на основании типа архитектоники кости пациента. Архитектоника кости – это термин, обозначающий пропорциональное соотношение компактного и губчатого вещества костной ткани, при этом дополнительно учитывается плотность трабекул губчатого слоя. Количество структурных элементов, расположенных в единице объема костной структуры, определяет степень плотности кости и вероятность наступления остеоинтеграции. 

Рисунок 3. Явление остеопороза в костной ткани.

Учитывая вышесказанное, отношение компактного слоя и губчатого в разных отделах челюсти и в разных челюстях разное. Соотношение приблизительное компактного и губчатого вещества в нижней челюсти равно 1:1, в верхней – 1:3.

В основе известной классификацииLekholm и Zarb лежат ключевые фенотипы архитектоники костной ткани, она включает следующие типы кости:

• 1 класс – это костная ткань, которая представлена преимущественно гомогенным компактным веществом (соотношение 2:1);
• 2 класс – это плотное компактное вещество окружает высокоорганизованное губчатое (соотношение 1:1);
• 3 класс – это тонкая компактная пластинка, окружающая высокоорганизованный губчатый слой (отношение 1:3);
• 4 класс – это истонченная компактная пластинка, окружающая губчатый слой, отличающийся низкой плотностью сети трабекул (1:4 и более).

Оценка архитектоники кости производится на основании данных компьютерной томографии, она определяет при дентальной имплантации первичную стабильность и в последующем функциональную нагрузку.

При I и II типах архитектоники, хорошей плотности компактного вещества, существует вероятность температурной травмы при подготовке костного ложа, однако при такой клинике можно использовать любые разновидности имплантатов.

При III и IV типах архитектоники, когда определяются признаки регионального остеопороза, показано использование имплантатов, конструкция которых оснащена обширной площадью поверхности.

Рисунок 4. Имплантация All on 4.

Тип адентии оказывает прямое влияние на выбор разновидности имплантата. Винтовые имплантаты хорошо зарекомендовали себя для восстановления единичных дефектов зубной дуги. При концевых и включенных дефектах используются любые разновидности внутрикостных имплантатов.

При выборе имплантата важно учитывать и конструкцию будущего протеза. Если предполагается изготовление мостовидного протеза, в него в качестве опоры включаются сохранившиеся зубы, в этом случае имплантаты можно выбирать любого типа. Существует правило, регламентирующее использование при концевых дефектах пластиночных имплантатов, согласно ему в мостовидный протез необходимо включать не менее двух опорных зубов. Если не следовать данному правилу, возникшая в отдаленном периоде функциональная перегрузка приведет к нежелательным осложнениям (подвижность имплантата, периимплантит, перелом имплантата). 

Условно-съемные конструкции протезов используются, если в качестве опоры применяются лишь имплантаты, нет необходимости препарировать прилежащие к дефекту зубы. В данном случае пластиночные имплантаты применять нельзя. За одним исключением: пластиночные имплантаты выступают в качестве дополнительной опоры, а протезная конструкция помимо них включает цилиндрические и винтовые имплантаты.

Противопоказаны пластиночные имплантаты при использовании балочных супраконструкций, здесь целесообразно устанавливать имплантаты винтовые или цилиндрические. 

Показания и противопоказания к дентальной имплантации

Существуют следующие показания для имплантации:

• концевые дву- и односторонние дефекты на челюсти;
• включенные дефекты;
• полная адентия на одной из челюстей;
• единичный дефект зубного ряда.

Противопоказания для имплантации можно выделить местные и общие. 

Рисунок 5. Имплантация All on 6.

Общие противопоказания

• декомпенсированные стадии соматических заболеваний;
• заболевания эндокринной системы;
• системные поражения опорно-двигательной и кроветворной систем;
• психические болезни;
• аллергия на препараты и материалы, применяемые в стоматологии;
• курение;
• бруксизм.

Местные противопоказания

• существенная атрофия альвеолярной кости, поднутрение нижней челюсти настолько выражено, что не позволяет установить и надежно зафиксировать имплантат;
• структура костного вещества значительно нарушена;
• хроническое воспаление или новообразования в зоне планируемого вмешательства;
• значительное снижение высоты прикуса вследствие патологической стираемости;
• приобретенные или врожденные деформации челюстей, включая зубоальвеолярное удлинение, которое сопровождается снижением межальвеолярного расстояния до 5 мм и менее;
• заболевания слизистой, которые не позволяют добиться стойкой ремиссии:
• поражения ВНЧС;
• уровень индивидуальной гигиены крайне неудовлетворительный.

При дентальной имплантации местные противопоказания выявляются в ходе осмотра, основных и дополнительных методов обследования, при которых оценивается состояние сохранившихся в ротовой полости зубов, величина дефекта зубной дуги, толщина альвеолярного гребня, состояние слизистой, в зоне дефекта – межальвеолярная высота, глубина преддверия, наличие патологии со стороны височно-нижнечелюстного сустава, состояние прикуса.

Рентгенологическое обследование является обязательным, как минимум это ортопантомография, но более информативна компьютерная томография, эти исследования помогают оценить состояние сохранившихся зубов, высоту альвеолярного гребня. Данные рентгенограммы помогают уточнить расстояние от вершины альвеолярного отростка до канала нижней челюсти или дна верхнечелюстного синуса. Ортопантомография искажает реальные величины по вертикали приблизительно на 10-30%, а по горизонтали на 50-70%. Компьютерная томография позволяет с большей точностью оценить архитектонику и объем костной ткани. Дентальная рентгенография передает более точные показатели беззубого дефекта по сравнению с ортопантомографией.

Если вы заинтересованы данной темой, обратите внимание на вебинар Индивидуальная имплантация при дефиците костной ткани.