Обследование пациента с патологией челюстно-лицевой области

Клиническое обследование пациента, имеющего хирургическую патологию челюстно-лицевой области, представляет собой совокупность методик, необходимых для установления индивидуальных особенностей пациента, что важно для постановки правильного диагноза, выбора подходящей тактики лечения, контроля динамики болезни, прогнозирования конечного результата.

Подробный алгоритм клинического обследования при патологии в челюстно-лицевой области на вебинаре Височно-нижнечелюстные расстройства: клиническое обследование и дифференциальная диагностика.

Клиническое обследование представляет совокупность следующих этапов:

• установление жалоб, истории заболевания;
• визуальный осмотр, пальпаторное и перкуторное исследование;
• инструментальное обследование;
• лабораторная диагностика,
• рентгенография;
• морфологические исследования.

Рисунок 1. Осмотр пациента.

Опрос пациента

На данной этапе важно установить нервно-психическое состояние больного, уровень интеллектуального развития, исходя из этого следует приступать к анализу жалоб, истории заболевания.

Жалобы пациентов отличаются многообразием:

• болевые ощущения,
• отек и припухлость,
• появление деформаций и дефектов.

Когда больной предъявляет жалобу на боль, необходимо выяснить следующие ее характеристики:

• причину появления (постоянная, либо провоцируется определенными раздражителями);
• характер боли (ноющая, острая, жгучая и т.д.);
• интенсивность;
• продолжительность (приступы боли или она постоянная);
• локализация;
• биоритмичность.

При наличии у пациента припухлости следует установить следующие факторы:

• когда она возникла,
• увеличивается ли она в размере, либо стабильна,
• имеются ли болевые ощущения в области припухлости, если есть, то оценить все характеристики боли.

Рисунок 2. Оценка рентгенограммы.

Оценка всех этих показателей поможет произвести дифференциальную диагностику различных заболеваний, травматических поражений, опухолевых процессов.

Если у пациента диагностируется появление нарушения целостности или деформация мягких или твердых тканей в зубочелюстной системе, которые являются причиной функциональных и косметических нарушений, врачу требуется установить происхождение их:

• врожденные они либо появилась после рождения,
• какой патологический процесс спровоцировал их возникновение (травма, воспаление, новообразование, предшествовавшие операции).

Анамнез заболевания

На данном этапе устанавливается длительность заболевания, первоначальную симптоматику, мнение пациента относительно причины появления, динамику патологического процесса, лечебные мероприятия.

Если имеется документация относительно предшествовавшего лечения или проводимого обследования (история болезни, результаты лабораторной диагностики, рентгенографии), принять их во внимание необходимо.

При перенесенной травме следует установить:

• обстоятельства, когда и где произошла травма,
• была ли потеря сознания, на протяжении какого промежутка времени,
• имелась ли рвота и тошнота,
• были ли головокружения,
• отмечалось ли кровотечение из носа, ушей,
• оказывалась ли первая помощь, ее объем,
• посещал ли больной лечебное учреждение,
• какая помощь ему там оказывалась.

Рисунок 3. Пальпация лимфатических узлов.

При неврогенной боли у пациента уточняется его неврологический статус, если имеет место кровотечение – собирается информация о длительности кровотечения после ранее иных травм, операций, экстракции зубов.

При уточнении анамнеза жизни обязательно выясняется наличие вредных привычек, хронические и инфекционные заболевания и хирургические вмешательства, наличие аллергии у больного.

Осмотр пациента

Если состояние больного оценивается как удовлетворительное, его осмотр выполняется в кресле стоматологическом. Если пациент находится в тяжелом состоянии, тогда обследование можно провести операционном столе, на кушетке, либо разложив стоматологическое кресло горизонтально.

Инструменты, необходимые для клинического обследования больного:

1. Шпатель применяется для отведения нависающих мягких тканей, чтобы они не препятствовали осмотру.
2. Стоматологический пинцет помогает оценить подвижность зубов, с его помощью можно произвести перкуссию.
3. Зеркало стоматологическое позволяет осмотреть зубы и труднодоступные для осмотра отделы ротовой полости больного: заднюю треть языка, небо, подъязычное пространство.
4. Зубоврачебный зонд (штыковидный или угловой) служит для измерения глубины патологических карманов, наличия дефектов в зубах.
5. Зонд Баумана, тонкие инъекционные иглы с затупленным кончиком, слюнные катетеры из полиэтилена – все это применяется для обследования свищевых ходов и слюнных протоков.
6. Пуговчатый зонд можно использовать для проведения обследования свищей, ороантральных сообщений, оценки глубины ран, повреждений нёба и костей. 

Рисунок 4. Рентгенодиагностика.

Осматривая наружные покровы, врач обращает внимание на симметрию лица, при установлении асимметрии изучается ее характер, устанавливаются причины, вызвавшие ее (отек, воспаление, деформация, новообразование). Отмечается изменение состояния кожи (окрашивание, тургор), появление свищевых ходов на кожных покровах, наличие и особенности отделяемого.

В процессе осмотра отмечаются рубцы, состояние губ, окрашивание красной каймы, симметричность углов ротовой щели, величина открывания рта. 

Пальпация

Пальпация – это диагностическая методика обследования, которая посредством ощупывания позволяет оценить части тела пациента. В процессе пальпирования мягких тканей устанавливается консистенция зоны припухания, наличие болевого синдрома, подвижность, область локализации, спаянность с подлежащими отделами (можно ли взять в складку кожу в области припухания), очаги размягчения и флюктуации.

Истинная флюктуация диагностируется в нескольких взаимно перпендикулярных направлениях, если флюктуация установлена в единственном направлении, она скорее всего будет ложной.

Пальпации подвергаются все неровности, участки утолщения кости, выявляется их болезненность, симметрия, вычисляются размеры.

Пальпация лимфатических узлов

Отдельно пальпируются лимфатические узлы, в процессе оцениваются следующие показатели:

• консистенция,
• болезненность,
• размеры.

Для острого воспаления со стороны лимфатических узлов характерно:

• стремительное увеличение в размерах,
• острая болезненность,
• ограничивается подвижность,
• иногда присоединяется флюктуация.

При хроническом воспалении лимфатические узлы:

• подвижность их сохранена,
• болезненность слабая,
• в размерах увеличиваются медленно.

Техники пальпации разных групп лимфатических узлов

1. Шейные, задние ушные, поднижнечелюстные – одной рукой хирург наклоняет книзу голову пациента, второй последовательно ощупывает лимфоузлы тремя пальцами.
2. Подподбородочные – пальпируются в этом же положении только указательным пальцем.
3. Поднижнечелюстные, щечные, носогубные – ощупываются бимануально. При данной манипуляции пальцы одной руки помещаются со стороны ротовой полости, другой – со стороны кожных покровов.
4. Околоушные – пальпируют несколькими пальцами в области ветви нижней челюсти, либо бимануально – в проекции околоушных желез.
5. Надключичные – врач находится позади пациента, пальпирует тремя пальцами, расположенными на ключице. 

Оценка прикуса

Прикус выделяют физиологический или патологический. Физиологический прикус представляет собой такое положение зубов на обеих челюстях, когда наблюдается максимальный контакт между зубами, что гарантируетэстетический внешний вид и выполнение функции жевания.

Физиологические прикусы – это ортогенический и ортогнатический. Для прямого или ортогенического прикуса характерен контакт режущих краев нижних резцов и клыков с режущими краями соответствующих верхних зубов.

При ортогнатическом прикусе все зубы за исключением нижних первых резцов и третьих верхних моляров находятся в контакте с одноименными и соседними с ними зубами, при этом зубы верхней челюсти щечными буграми боковых зубов и режущими краями передних перекрывают нижние.

Рисунок 5. Оценка прикуса.

В случае патологического прикуса изменяется внешний вид и нарушается функционирование зубных рядов. Выделяют следующие виды патологического прикуса:

• бипрогнатический – передние зубы и альвеолярные отростки обеих челюстей имеют отклонение кпереди;
• глубокий – резцы на противоположных челюстях глубоко перекрывают друг друга, нет правильного контакта между окклюзионными и режущими поверхностями зубов;
• дистальный – верхние клыки и резцы расположены кпереди от одноименных нижних зубов;
• мезиальный – нижние резцы и клыки расположены кпереди от одноименных верхних зубов.

На этом клиническое обследование завершается, приступают к дополнительным обследованиям. 

Пример анкеты для обследования черепно-мозговых нервов на вебинаре Неврологическое обследование.