Методики гингивальной хирургии

Существуют различные методики хирургического лечения заболеваний пародонта. Наиболее широко распространены такие операции, как гингивотомия, гингивэктомия, лоскутные операции. Но продолжается поиск новых техник хирургической пародонтологии, которые бы позволили обеспечить санацию глубоких пародонтальных карманов, инактивацию патогенных микроорганизмов и увеличение активности процессов остеогенеза. 

Обучению методикам лечения заболеваний тканей пародонта посвящен онлайн-курс Мастер-класс по хирургической пародонтологии: техники и инновации.

Гингивотомия

Представляет собой оперативное вмешательство, направленное на санацию пародонтального кармана, в его основе лежит рассечение стенки кармана, выскабливание грануляций, зубных отложений, эвакуация гнойного отделяемого. Данная методика применяется при выявлении у пациента пародонтита средней или тяжелой степени, при присоединении абсцедирования, если патологический очаг ограничен несколькими соседними зубами.

Рисунок 1. Симптоматика заболевания пародонта.

Техника проведения

1. Адекватное обезболивание.
2. Выполнение разреза. Направление разреза определяется клинической картиной. Разрезы слизистой могут быть по горизонтали, по вертикали, по диагонали. Разрез выполняют либо в проекции центральной части пародонтального кармана, либо по его периферии. При этом нельзя допускать рассечения десневого края, необходимо, чтобы сохранялся участок в 2-3 мм до края десны. В противном случае может произойти расхождение краев раны, что приведет к оголению корня зуба.
3. Разрез осуществляется на всю глубину патологического кармана, это гарантирует надежную санацию.
4. По всей длине операционной раны производится отслойка слизистой оболочки и надкостницы.
5. Выполняется кюретаж, удаляются все грануляции и измененные ткани.
6. При помощи бора или специальной костной ложки проводится удаление мягкой декальцифированной костной ткани.
7. Исчезновение кровоточивости – это признак тщательного иссечения грануляций.
8. Антисептическая обработка операционного поля.
9. Некоторые специалисты рекомендуют заполнять костные карманы костной крошкой, антибиотиками, синтетическими аналогами кости.
10. Накладываются направляющие швы, допускается склеивание краев специальным клеем.
11. В случае обильного гнойного отделяемого, либо, если выполнялся вертикальный разрез, такие раны не ушиваются.

Главным преимуществом гингивотомии считается отсутствие ретракции десны после проведения вмешательства.

Недостатки методики гингивотомии:

• нельзя выполнить санацию из одной раны нескольких патологических очагов;
• пролиферировавший эпителий не удаляется;
• за счет необходимости сохранения десневого края, разрез не позволяет дать полноценный обзор операционного поля.

Гингивэктомия

Частичная гингивэктомия – это методика, которая помогает сохранить протяженный участок десны.

Рисунок 2. Оголение корней.

Техника проведения

1. Адекватное обезболивание.
2. Выполнение горизонтального разреза, отступив от края десны 1,5-2, при этом разрезы выполняются с обеих сторон альвеолярного отростка: оральной и вестибулярной.
3. Санация патологического кармана.
4. Антисептическая обработка, наложение повязки.

Главным преимуществом данной техники считается устранение десневых карманов. 

Однако у данной методики есть свои недостатки:

• костные карманы обрабатываются лишь частично, что связано с плохим обзором;
• оголяются шейки зубов;
• под влиянием химических и термических раздражителей на оголенные корни появляется резкая болезненность, которая в дальнейшем потребует дополнительного лечения.

Диатермокоагуляция

Представляет собой электрохирургический метод, который базируется на использовании высокочастотных токов.

Показания для диатермокоагуляции могут быть следующие:

• гипертрофический гингивит;
• пародонтит, если глубина карманов свыше 3 мм;
• фиброматоз десен;
• присоединение абсцедирования.

Работа осуществляется на специальных аппаратах, которые переводятся в режим «резание».

Рисунок 3. Пародонтит средней степени тяжести.

Техника проведения

1. Тщательное высушивание операционного поля.
2. Электрод помещается у самого основания абсцесса или гипертрофированного сосочка, подается ток. 
3. Плавно погружают инструмент на нужную глубину.
4. Далее удаляются некротизированные ткани.
5. Антисептическая обработка раны.
6. Наложение нетвердеющей повязки с гормональными препаратами, антибиотиками, ферментамив, кератопластическими средствами.
7. Спустя 1-2 суток повязка удаляется, слизистая промывается теплым антисептическим раствором.
8. Заживление раны происходит в течение двух недель.

Существует так называемая биактивная методика, при которой один из электродов располагается на внешней стороне кармана, тогда как второй вводится непосредственно в карман. После включения аппарата инструмент плавными горизонтальными движениями продвигается внутрь.

Достоинства диатермокаогуляции:

• электрический ток обладает хорошими бактерицидными качествами;
• вследствие отсутствия кровотечения сохраняется отличный обзор операционного поля.

Главным недостатком данной техники является высокий риск повреждения интактной слизистой, а также ожога сосудов и нервов пульпы. 

Криодеструкция

Данная манипуляция предполагает удаление образований и патологически измененных тканей, которое осуществляется под влиянием низких температур, способствующих гибели клеток. Представители замораживающих агентов могут использоваться следующие: кислород, фреон, жидкий азот, углекислота.

Рисунок 4. Снятие зубных отложений.

Показания для криодеструкции:

• гипертрофический гингивит;
• формы пародонтита, при диагностируемой глубине патологических карманов, равной 5–7 мм.

Противопоказанием для проведения криодеструкции является существенное истончение стенки пародонтального кармана.

Техника проведения

1. Обезболивание.
2. Предоперационная подготовка операционного поля.
3. Аппликатор погружается в хладогент.
4. Криоаппликатор плавно вводится на всю глубину кармана.
5. Длительность криовоздействия составляет не более 10 секунд.
6. Одновременно обрабатываются несколько пародонтальных карманов, но не более пяти в ходе одного сеанса.
7. Наложения повязки после проведения криодеструкции не требуется. Достаточно антисептической обработки операционного поля.
8. На третьи сутки в обработанные карманы помещают протеолитические ферменты, последние вводят на турундах.
9. Спустя 3-4 дня карман полностью освобождается от некротических масс, начинаются процессы регенерации.
10. С пятых суток применяются повязки с антибиотиками и кератопластиками.
11. Завершение процессов регенерации наблюдается спустя 4-6 дней. 

Лазерная коагуляция

В гингивальной хирургии используется лазерный скальпель, который функционирует на основе углекислотного лазера. Углекислотный лазер – это газовый лазер, обладающий наиболее высоким коэффициентом полезного действия. Активный элемент углекислотного лазера – это смесь гелия (82 %), азота (13,5 %) и углекислого газа (4,5 %). 

Принцип работы лазера в качестве коагулятора или режущего инструмента основан на преобразовании электромагнитной энергии в тепловую. Углекислотный лазер проникает в ткань на глубину 0,1 мм. Поглощенный свет превращается в тепло, локальная температура тканей достигает 300 °С, наблюдается выпаривание ткани. Применение данной разновидности лазера сопровождается формированием участка термического некроза, площадь которого минимальная.

Современные модели углекислотных лазеров, применяемых в гингивальной хирургии, отличаются компактностью, оснащены гибкими стальными волноводными валами, благодаря которым легко добраться до самых труднодоступных участков полости рта. 

Достоинства применения лазера следующие:

• рана остается стерильной;
• отсутствие кровоточивости;
• не требуется наложения швов;
• минимальная болезненность оперативного вмешательства;
• заживление тканей осуществляется без рубцов.

Рисунок 5. Применение лазера в стоматологии.

Показания для использования углекислотного лазера:

• гингивэктомия,
• гингивопластика,
• стерилизация зубодесневого кармана.

Техника проведения

1. Обезболивание.
2. Тщательное удаление зубных отложений.
3. При помощи лазерного луча выполняется гингивэктомия с обеих сторон альвеолярного отростка: оральной и вестибулярной, до глубины пародонтального кармана 2-3 мм.
4. Проводится кюретаж, выполняется сглаживание корня.
5. Эпителиальная выстилка пародонтального кармана денатурируется под влиянием лазерного луча по всей своей внутренней поверхности. Формируется карбонизированная раневая поверхность.
6. Поверхность кармана периодически обрабатывается салфетками, пропитанными физиологическим раствором либо антисептиками.
7. Эпителизация наступает в течение до двух недель.

Полная информация о хирургических и нехирургических методах пародонтологического лечения собрана в онлайн-курсе Продвинутое пародонтологическое лечение. Хирургический и нехирургический подходы.