С чего начинается изготовление съемного протеза

Процесс создания любого съемного протеза представляет собой последовательную совокупность клинических и лабораторных этапов. В данной статье подробно рассмотрим самый первый клинический этап создания частичного съемного пластиночного протеза.

Подробнее об оттисках на вебинаре Оттиски: традиционный и цифровой методы.

Данный этап предполагает, что конструкция будущего протеза была заранее спланирована, а ротовая полость пациента подготовлена к протезированию. Теперь врач может приступать непосредственно к первому клиническому этапу создания протеза, который включает снятие оттисков с обеих челюстей пациента. При этом очень важно правильно усадить больного: сидя в кресле, чтобы голова была немного наклонена кпереди.

Рисунок 1. Оттиски.

Получение слепка

Здесь можно выделить следующую последовательность манипуляций:

1. Выбор оттискной ложки, что определяется видом слепка, индивидуальными особенностями челюстей пациента, дефектом зубной дуги. Врач может использовать как стандартную оттискную ложку, так и индивидуальную. В некоторых случаях предпочтение следует отдать индивидуальной ложке (одиночно сохранившиеся зубы, при выявлении на альвеолярном гребне участков с различной степенью атрофии). Если размер ложки выбран правильно, то на верхней челюсти задняя ее граница захватывает альвеолярные бугры, а на нижней — слизистые бугорки. Важно учитывать наличие места в ложке для слепочной массы, для этого контролируется расстояние от борта ложки до поверхности зубов, оно должно составлять не менее 2-3 мм. В ситуации, когда ложка для нижней челюсти соответствует всем критериям, но внутренние ее борта не достигают челюстно-подъязычной линии, ложку можно подкорректировать самостоятельно при помощи воска.
2. Подготовка оттискного материала. В специальную резиновую чашку насыпают необходимое количество порошка, в объеме, достаточном для замешивания и снятия одного оттиска. Далее в соответствии с инструкцией постепенно вливают необходимое количество воды, получившуюся массу растирают шпателем по внутренней поверхности резиновой чашки, пока она не приобретет нужной консистенции, напоминающей густую сметану.
3. Наполнение ложки слепочной массой. Шпателем для замешивания подготовленный слепочный материал перекладывается на оттискную ложку. При этом его количество определяется типом снимаемого оттиска. Если речь идет о рабочем оттиске, количество слепочного материала необходимо такое, чтобы оно располагалось выше бортов оттискной ложки, при получении вспомогательного слепка достаточным будет количество массы, расположенной на уровне бортов ложки. 
4. Подготовка полости рта к получению оттиска, очищение протезного ложа от слюны. Пациента просят прополоскать полость рта раствором антисептика, в случае наличия у больного рвотного рефлекса наряду с антисептическим раствором можно также применить солевой. Для создания более качественного оттиска, с точным микрорельефом ложа протеза, можно промазать слепочной массой отделы, которые труднодоступны для материала. На верхней челюсти – это передний участок твердого неба, пространство позади альвеолярных бугорков, на нижней — дистальные отделы дна ротовой полости.
5. Непосредственно введение ложки с расположенной на ней слепочной массой, центрирование ее, последовательность отдавливания материала на челюстях. Удерживая зеркало в левой руке, уголок рта отодвигается и боком вводится ложка с расположенным в ней слепочным материалом в ротовую полость пациента. При этом ручка ложки располагается по срединной линии лица, а борт находится за 2-3 мм до альвеолярного гребня. В случае с верхней челюстью первым движением надавливают на слепочный материал дистально, чтобы его избыток переместился во фронтальный отдел, далее одновременно отдавливают массу во фронтальном отделе и прижимают ложку. Прежде, чем извлечь зеркало, им забирают лишний материал в дистальном отделе. Снимая оттиск с нижней челюсти, первым движением оттискная масса прижимается во фронтальном участке, а потом равномерно по всей площади.
6. Формирование краев оттиска. После наложения и прижатия ложки с оттискной массой пациенту необходимо язык поднять вверх и кпереди. На верхней челюсти врач при помощи указательного пальца фиксирует оттискную ложку, а пациент выполняет активные движения щек и губ, либо врач за него осуществляет пассивные движения. На нижней челюсти ложка прижимается двумя пальцами, пациент совершает движения щек и губы, а также языком в следующей последовательности — кверху, вперед, на ложку, сглатывание слюны. Далее врач удерживает ложку до окончательного схватывания оттискного материала. 
7. Выведение отвердевшего слепка из полости рта. Держа ложку за ручку, выполняют рычагообразные движения вниз, таким образом отделяют слепочную массу от протезного ложа.
8. Оценка качества выполненного оттиска. Требования к оттиску. На данном этапе контролируют четкость отображения микрорельефа тканей протезного ложа: зубов, альвеолярных отростков, слизистой оболочки. Если оттиск выполнялся из альгинатной массы, для профилактики его усадки гипсовую модель необходимо отлить в ближайшие 15 минут. Но для начала тщательно промывают оттиск проточной водой для очищения от слюны и продуктов синерезиса альгинатной массы, которые способны существенно замедлить отверждение гипса, вызвать формирование порошкообразного налёта на поверхности гипсовой модели, ослабить прочность поверхностного слоя модели.

Рисунок 2. Гипсовая модель.

Критерии выбора оттискного материала

При выборе слепочной массы важно помнить, что они отличаются различной степенью сдавливания слизистой протезного поля:

• термопластичные массы сдавливают слизистую на 80%;
• цинкоксидгваяколовые, силиконовые и тиоколовые – на 40-60%;
• альгинатные массы — на 20 %.

Исследования показали, что лучшими слепочными составами являются такие, какие отдавливают слизистую на 50 % компрессионных возможностей в процессе выполнения оттиска.

При ортопедическом лечении пациентов с частичной адентией достаточно получить анатомический оттиск, хотя последний часто не воспроизводит в точности состояние тканей протезного поля. Клиническая ситуация у некоторых пациентов настолько сложная, что рассчитывать на успешное протезирование, ограничиваясь снятием анатомического оттиска, иногда не представляется возможным.

Рисунок 3. Стандартная ложка.

Функциональные оттиски

Протез, созданный на основе анатомического оттиска, зачастую травмирует слизистую оболочку протезного ложа своими краями, что увеличивает длительность привыкания к нему, некоторые пациенты, имеющие концевые дефекты, вообще перестают пользоваться протезами. 

Рисунок 4. Частичный съемный пластиночный протез.

Для решения этой проблемы в зуботехнической лаборатории изготавливается индивидуальная ложка, которая позволяет разгладить продольные складки на беззубой челюсти, отдавить подъязычный валик, нависающий на протезное ложе. При помощи индивидуальной ложки получают функциональные оттиски, для которых необходимо выполнить функциональные пробы. Последние помогают оформить края слепка на границе протеза, установить оптимальное взаимоотношение протезного края протеза с прилежащими тканями, рационально перераспределить жевательную нагрузку между отдельными участками слизистой, добиться равномерной компрессии слизистой.

Когда необходимо использовать функциональные оттиски:

• при наличии у пациента концевых дефектов и существенной атрофии альвеолярного гребня и тела челюсти, выпирающем подъязычном валике, нависающем на ложе протеза, высоко прикрепляющихся выраженных рубцовых складках;
• при наличии продольных складок на альвеолярном отростке, их либо пытаются разгладить в процессе снятия оттиска, либо изолируют в последующем;
• в случае одиночных зубов на любой из челюстей;
• если планируется использовать телескопическую систему крепления;
• при наличии нескольких вместе стоящих зубов, если стандартная ложка не позволила передать на оттиске чёткую границу подвижной и неподвижной слизистой;
• нетипичная форма зубной дуги или беззубого отростка не позволяет выполнить оттиск стандартной ложкой;
• отсутствие стандартных ложек.

Рисунок 5. Готовый протез на модели.

Функциональные пробы производятся в процессе припасовки ложки, а также при снятии слепка, они имитируют движения, характерные для жевания. Во время выполнения проб ложка плотно прижата к челюстям, не допускается ее смещение. В тех участках, где ложка при проведении проб приподнимается над слизистой, допускается ее укорочение.

О работе с мягкими тканями до/во время/после получения оттиска на вебинаре Оттиски: цифровой метод.