Дистальный прикус. Этиология, диагностика, коррекция

Отличительной особенностью дистального прикуса является нарушение окклюзии в сагиттальной плоскости вследствие дистального положения зубов нижней челюсти относительно верхних.

Согласно классификации Энгля зубочелюстных аномалий данное патологическое состояние относится ко II классу.

Подробнее о дистальном прикусе на вебинаре Дистальный прикус. Методы и принципы диагностики и лечения.

Можно выделить следующие внутриротовые характеристики данного вида прикуса:

• щечно-мезиальный бугорок первого верхнего постоянного моляра располагается кпереди от межбугорковой фиссуры нижнего одноименного зуба;
• клык верхней челюсти (постоянный или молочный) располагается кпереди от межзубного промежутка 3 и 4 зубов нижней челюсти.

Рисунок 1. Дистальный прикус.

Этиология дистального прикуса

Данный вид смыкания зубных рядов может наследоваться, иными словами, аномалия размеров и положения зубов и челюстей является генетическим признаком. Это результат врожденной патологии развития лицевого скелета.

Однако чаще дистальный прикус – это приобретенная патология прикуса, следствие влияния совокупности общих и местных факторов.

К числу общих факторов можно отнести следующие:

• болезни, сопровождающиеся нарушением обмена минералов (рахит),
• патология опорно-двигательной системы (сколиоз),
• травматические повреждения челюстно-лицевого скелета (в особенности нижней челюсти),
• остеомиелит и иные поражения нижней челюсти воспалительного генеза.

Местные предпосылки развития дистального прикуса:

• неправильно налаженное грудное или искусственное вскармливание;
• использование соски на протяжении длительного периода времени;
• сон ребенка с запрокинутой кзади головой;
• укорочение уздечки языка;
• вредные привычки (прикусывание губы, сосание пальца);
• затрудненное носовое дыхание, а как следствие – дыхание ртом, патология глотания и жевания. 

Рисунок 2. Отсутствие патологии прикуса.

Внешние признаки прогнатии

1. Выпуклый профиль лица.
2. Укорочение нижней трети лица.
3. Не смыкание губ, нижняя губа располагается в щели, образованной резцами, при этом верхние передние зубы находятся на нижней губе.
4. Супраментальная борозда ярко выражена.
5. Формируется двойной подбородок.

Дистальный прикус принято разделять на две морфологические формы — зубоальвеолярную и гнатическую. 

В случае развития дистального прикуса зубочелюстная система пациента претерпевает следующие морфологические нарушения со стороны челюстей:

• верхняя челюсть занимает переднее положение (прогнатия);
• нижняя челюсть занимает заднее положение (ретрогнатия);
• верхняя челюсть увеличивается в размерах (макрогнатия);
• нижняя челюсть уменьшена в размере (микрогнатия).

Изменения со стороны зубных рядов:

• верхний ряд укорачивается дистально;
• нижний ряд укорачивается в переднем сегменте.

Изменения со стороны отдельных зубов:

• верхние жевательные зубы смещаются мезиально;
• нижние жевательные зубы прорезываются дистально.

При прогнатическом прикусе в зубочелюстной системе наблюдается нарушение некоторых функций:

1. Привычное ротовое дыхание вызывает нарушение клапанной функции губ, круговая мышца рта теряет свой тонус, нарушается функционирование мышц, отвечающих за выдвижение нижней челюсти.
2. Ротовое дыхание со временем приводит к неправильному положению языка в ротовой полости, формируется глосоптоз – опущение последнего ко дну полости рта.
3. Постоянное давление со стороны мышц языка, щек и губ изменяет положение зубов, зубные ряды начинают сужаться, нарушается положение фронтальных зубов: протрузия или ретрузия, глубина перекрытия резцов увеличивается.
4. Возникают проблемы с произношением звуков, нарушается артикуляция языка.
5. Вследствие появления между передними зубами сагиттальной щели, отсутствия смыкания между ними, затрудняется откусывание пищи, также значительно нарушается жевание.

Рисунок 3. Ротовое дыхание и прикус.

Принципы диагностики прогнатии

Главным методом диагностики дистального прикуса является клиническое обследование пациента, сбор анамнеза, но существует множество дополнительных исследований, среди них можно выделить следующие:

• изучение диагностических моделей;
• анализ боковых телеренгенограмм головы, фотографий;
• функциональные методы изучения жевательной и мимической мускулатуры.

Для дифдиагностики разных форм дистального прикуса в клинике применяются специальные диагностические пробы, позволяющие определить характер смещения нижней челюсти.

Проба Эшлера–Битнера

Принцип проведения

Больного просят выдвинуть челюсть кпереди, чтобы боковые зубы оказались в нейтральном соотношении.

Оценка результатов

1. Профиль внешне улучшается, значит дистальный прикус – это результат недоразвитой нижней челюсти, либо дистального ее расположения.
2. Профиль лица стал хуже визуально — причина патологии прикуса связана с нарушением размера либо расположения верхней челюсти.
3. В процессе выдвижения нижней челюсти внешний вид сперва стал лучше, а потом ухудшился, следовательно, прогнатия – это результат патологических изменений со стороны обеих челюстей. 

Пробы Ильиной-Маркосян

Выполнение данных функциональных проб помогает выяснить направление, этиологию и величину смещения нижней челюсти.

1. Первая проба выполняется, когда пациент находится в состоянии покоя, врач оценивает лицо пациента, расположение нижней челюсти при разговоре и в покое. Изучает лицевые симптомы патологии прикуса.
2. Вторая проба предполагает оценку привычной окклюзии, необходимо, чтобы пациент сомкнул зубы при сомкнутых губах. Если имеется привычное смещение нижней челюсти, тогда внешние нарушения больше выражены соответственно направлению смещения челюсти.
3. Третья проба предполагает оценку латеральных смещений челюсти, для ее проведения пациента просят максимально открыть рот, затем изучают смещение в сторону нижней челюсти. Если имеется боковое смещение, в таком случае асимметрия лица усугубляется либо исчезает, все определяется ее причиной. Оценивается соотношение срединной линии лица и зубных дуг.
4. Четвертая проба проводится для сравнения привычной и центральной окклюзии, анализа гармонии лица при постановке нижней челюсти в правильное положение, устранение привычного смещения, сравнение с гармонией лица при расположении в привычном положении нижней челюсти.

Принципы коррекции дистального прикуса

Любые зубочелюстные аномалии, в том числе дистальный прикус (исключением являются только аномалии прикуса, которые сопряжены с врожденными расщелинами), начинают корректировать ортодонтическими аппаратами по достижению ребенком возраста 5–6 лет. Связано это с особенностями психики маленьких пациентов.

Рисунок 4. Преортодонтический трейнер.

Во время временного прикуса главная цель врача-ортодонта – это обеспечение условий для роста и развития челюстей, устранение блока верхней челюсти. Основным методом лечения в данный период является миотерапия, а аппаратурный метод – дополнительный.

Во время смешанного прикуса главной целью врача-ортодонта является налаживание оптимального развития нижней челюсти, замедление роста верхней челюсти. На данном этапе основным методом лечения является аппаратурный, а миотерапия используется лишь в качестве дополнительного.

Во время смешанного прикуса большое внимание уделяется ликвидации приобретенных предпосылок дистального прикуса — исправление основных функций (дыхания, глотания, жевания), устранение вредных привычек, нормализация тонуса мышц. 

Во время постоянного прикуса главной целью врача-ортодонта является сокращение размеров верхней дуги для оптимизации прикуса. На данном этапе используются следующие методы: аппаратурный, комплексный, хирургический. Определяющим фактором при выборе метода коррекции прикуса на данном этапе является тот факт, окончен или еще продолжается рост костей лицевого скелета. 

Добиться устойчивого результата лечения можно при условии оптимизации всех функций зубочелюстной системы, а также получения множественного фиссурно-бугоркового контакта.

Рисунок 5. Мультибондинг система

Ошибки

Наиболее частые ошибки, которые не позволяют получить хороших результатов при коррекции дистального прикуса:

1. Неправильная последовательность лечения, вначале пытаются выдвигать нижнюю челюсть вместо того, чтобы расширить верхнюю.
2. Не проводят коррекцию ретрузии верхних фронтальных зубов на начальном этапе лечения прогнатии.
3. Создают условия для роста нижней челюсти на фоне открытого дистального прикуса, который характеризуется более выраженным вертикальным, а не горизонтальным ростом челюстей.
4. На фоне выраженной, более 10 мм, сагиттальной щели не сочетают лечение аппаратурное с комплексным.
5. Увеличение сроков лечения зачастую связано с использованием функциональных аппаратов в периоды, когда нет активного роста челюстей.
6. Не добиваются нормализации функций.
7. Не достигают фиссурно-бугоркового контакта.

Больше актуальной информации о лечении дистального прикуса на онлайн-уроке Дистальный прикус: последовательное лечение.