Лоскутные операции. Материалы для остеогингивопластики

Остеогингивопластика представляет собой разновидность лоскутных операций, которая предполагает использование препаратов, направленных на стимуляцию репаративных механизмов в костных структурах пародонтального аппарата.

Уникальное обучение от ведущих специалистов в лечении заболеваний тканей пародонта представлено на онлайн-курсе Мастер-класс по хирургической пародонтологии: техники и инновации.

После выполнения хирургической санации патологического пародонтального кармана формируется кровяной сгусток, который является временным матриксом для последующего преобразования сперва в грануляционную ткань, а далее в рубцовую ткань либо при условии благоприятного течения наблюдается регенерация структур всех структурных компонентов пародонта, включая костную ткань.

Рисунок 1. Заполнение лунки трансплантационным материалом.

В дальнейшем костный дефект может подвергаться воспалению вследствие активирования функции остеобластов, наращивания объемов синтеза коллагена в костном матриксе. Для альвеолярной кости характерна активная регенерация, в процессе которой краевые дефекты способны восстанавливать до 70 % утраченного объема. Но для активизации процессов восстановления костной ткани необходима индукция регенерации, что возможно на фоне регенерационной терапии.

Hegedus в 1923 году впервые применил аллокость, чтобы заместить утраченный фрагмент альвеолярного отростка, с тех самых пор ведется разработка методик, которые способны увеличить активность костной регенерации после выполнения лоскутных операций.

В разное время для стимуляции остеогенеза применяли следующие вещества:

• бычью кость, подвергнутую кипячению и перетертую в порошок (Beube, Siilvers);
• аутогенные измельченные костные фрагменты (Forsberg);
• аутогенная и бычья костная ткань, подвергнутая глубокой заморозке и обработанная мертиолатом (Kremer).

С первых дней применения в толще губчатого аутотрансплантата запускается интенсивное костеобразование под влиянием клеток аутологичного костного мозга, которые отличаются повышенным остеогенным потенциалом. Основной недостаток применения аутоткани – это обширная травматизация донорского участка, что зачастую превышает травму на месте оперативного вмешательства.

Рисунок 2. Лунка заполнена трансплантатом.

Современные костные трансплантаты представлены следующими видами:

• лиофилизированная кость, костная мука, стружка, хрящ;
• формалинизированный хрящ, кость.

Формалинизированный и лиофилизированный материал создает благоприятные условия для последующего протезирования благодаря тому, что хорошо поддается обработке. Лиофилизированный трансплантат не рекомендуется использовать на инфицированном участке. При наличии пародонтальных карманов предпочтение следует отдать формалинизированному трансплантату, который обладает противомикробным эффектом благодаря выделению молекул формальдегида.

Процесс лиофилизации костной ткани вызывает утрату регенераторных способностей. Однако эффективная регенерация при формалинизации наблюдается в 40 % ситуаций, а в случае лиофилизации – в 75 %. Негативным влиянием обладают иммуногенные качества трансплантатов, которые больше снижаются в процессе лиофильной сушки, но мало страдают при формалинизации. 

В пародонтальной хирургии на протяжении последних лет широко используется «выращивание» остеогенной ткани, данный процесс предполагает помещение полого имплантата, выполненного из пористого никелида титана, в толщу губчатого вещества подвздошной кости. 

Строение имплантата

Две пористые полые трубки равного размера (2-2,5 см), диаметр которых отличен на 1 мм, а толщина стенок составляет 0,3–0,4 мм, располагаются одна внутри другой. При этом диаметр наружной трубки равен 10-15 мм.

Выбранная конструкция объясняется возможностью многократного получения и удобством извлечения выращенного материала. 

Рисунок 3. Применение аллотрансплантата.

После имплантации описанной конструкции в костную ткань гребня подвздошной кости вследствие тканевой диффузии через пористые стенки никелида титана начинает прорастать внутрь «колодца» миелоидная ткань, которая постепенно его полностью заполняет. Далее эта ткань трансформируется в хрящевую, потом в костную согласно принципам непрямого остеогенеза. 

Использование в хирургической пародонтологии остеогенной ткани гарантирует образование полноценного регенерата в костной ране в ближайшие полгода, а в некоторых случаях даже раньше, все определяется первоначальным объемом дефекта, можно достигнуть прироста кости в пределах 4-6 мм. 

Среди различных разновидностей аллокости деминерализованный костный трансплантат отличается высокой восстанавливающей способностью костной ткани. Это связано с наличием в нем локальных регуляторов остеогенеза:

• скелетный фактор рост;
• морфогенетический костный протеин.

Данные регуляторы остеогенеза вызывают активацию количественного и морфологического потенциала клеток. 

Современная технология производства разработана таким образом, что дает возможность обогатить препарат определенными лекарственными препаратами, включая антисептики и антибиотик, это позволяет уменьшить бактериальную обсемененность донорского фрагмента.

Главный недостаток данного материала – это его иммуногенность, которая вызывает развитие воспалительной реакции в окружающих тканях. 

Брефокость

Этот материал отличается простой антигенной структурой, что обуславливает его низкую иммуногенность. Специалисты рекомендуют отдавать предпочтение костной ткани эмбриона человека, достигшей возраста полугода, поскольку по достижении данного срока костный материал уже имеет полноценную структуру. 

Рисунок 4. Операция остеогингивопластики.

Брефокость содержит в своем составе следующие компоненты:

• брефощебенка;
• хрящ. 

Данный трансплантационный материал обладает пластичностью, что позволяет ему качественно заполнить костный дефект любой конфигурации.

Главный недостаток брефокости: часто рассасывается быстрее, чем успевает сформироваться костная ткань.

Коллагенсодержащие материалы

Их получают из дермы крупного рогатого скота. Технология производства солюбилизированного коллагена позволяет существенно уменьшить его антигенные качества, но это не исключает полностью вероятность возникновения аллергической реакции.

Коллаген является основой для создания большого разнообразия препаратов. Все они способны плотно запечатывать костные дефекты, а благодаря пористой структуре обладают гемостатическим эффектом. Пористая структура также пригодна для обогащения трансплантата фармакологическими средствами: антисептиками, антибиотиками.

В воспалительной среде, в присутствии систем протеолиза, происходит разрушение коллагена и стимуляции репаративной регенерации не наблюдается. Чтобы обеспечить стабилизацию коллагена, к нему добавляют гидроксиапатит, а также нейлон, синтетические волокна, которые придают композиции большую прочность.

При проведении регенерационной терапии могут также применяться следующие группы препаратов:

• препараты крови;
• тканевые трансплантаты;
• волокна антисептического препарата летилана;
• синтетические заменители кости на базе гидроксилапатита.

Препараты на основе гидроксилапатита

Выделяют резорбируемый и нерезорбируемый гидроксилапатит. Первый представляет собой низко кристаллическую субстанцию, обладающую высокими сорбционными возможностями. А второй – это химически стабильное вещество, которое практически не растворяется в воде.

Гидроксилапатит удается превратить в мелкодисперсную фракцию благодаря криогенному воздействию на него в процессе производства. Такой трансплантационный материал позволяет сформировать надежные химические связи с костной тканью, это обеспечивает запуск процессов остеогенеза и цементогенеза.

Известны материалы для остеогингивопластики, созданные из природного материала, полученного лабораторно из водорослей. Такой биополимер обогащен множеством макро и микроэлементов, содержит гели природных полимеров, которые способны к формированию затвердевающей структурированной ткани: хитин, протеин, гиалуроновая кислота, хондроитин-сульфат.

Рисунок 5. Препарат на основе коллагена и гидроксиапатита.

В состав такого биополимера входит альгигель, а в качестве добавки применяется гидроксилапатит. Препарат отличается высокими сорбционными возможностями, что позволяет ему удерживать влагу в пародонтальном кармане, это обеспечивает термоизоляцию последнего.

Существуют также препараты, которые производятся на основе коллагена 1 типа и гликозаминогликанов. Они отличаются уникальными биохимическими и физическими характеристиками. Клинически установлено, что применение их в процессе комплексной терапии пародонтита стимулирует активацию репаративных процессов как в кости, так и в периодональном аппарате. 

Больше актуальной информации по данной теме на вебинаре Хирургическая пародонтология без разрезов. «Концепция растяжения ткани».