Тонкости восстановления контактного пункта

В ежедневной практике врач-стоматолог при лечении жевательных зубов сталкивается преимущественно с необходимостью восстановления полостей II класса. Наиболее сложная проблема в этих полостях – это моделирование контактного пункта. 

О восстановлении полостей II класса на онлайн-курсе Контактный пункт: эффективные техники реставрации жевательной группы зубов.

При реставрации контактных поверхностей важно выполнить следующие этапы:

• смоделировать контактный скат краевого гребня;
• восстановить непосредственно сам контактный пункт;
• воссоздать треугольное отверстие в придесневой области, что обеспечивает использование клиньев (пластиковых или деревянных). 

Для создания контактного пункта применяются матрицы и матричные системы. Здесь важно помнить о толщине используемых приспособлений. Ширина интактного контактного пункта составляет примерно 10 микрон, тогда как металлическая матрица выпускается толщиной до 40 микрон, пластиковая — 50 микрон. В каждой конкретной ситуации необходимо правильно подобрать матрицу, выполнить расклинивание зубов. При восстановлении мезиоокклюзионнодистальных полостей это особенно важно, здесь необходимо устанавливать матрицы с обеих сторон зуба.

При реставрации контактных поверхностей жевательных зубов невозможно обойтись без матричных систем. Оптимальны для использования в боковых отделах секционные и круговые матрицы. По форме матрицы могут быть контурными или плоскими, именно этот фактор определяет локализацию контактного пункта.

Круговые матрицы

Примеры матричных систем с круговыми матрицами:

• Automatrix от фирмы-производителя Dentsply;
• Supermat, выпускается Hawe Neos.

Рисунок 1. Матричная система Automatrix.

Данные разновидности матриц предполагают установку сразу на два контактных пункта, что требует существенного расклинивания зубов, в противном случае плотных контактных пунктов допиться не получится. Круглые матрицы незаменимы при необходимости реставрации дистальных полостей в третьих молярах, либо в зубах, прилегающих к концевому дефекту, где межзубной клинышек установить невозможно. 

Одним из представителей круглых матричных систем является система OptraLine, которую выпускает Vivadent. Это скорее исключение из ряда представителей круглых матриц, поскольку OptraLine представляет собой комбинированную матрицу. Ее отличительная особенность – это наличие перфорации на контактной поверхности зуба с противоположной стороны от реставрируемой полости.

Рисунок 2. Матрица зафиксирована с помощью клина.

Другие особенности OptraLine:

• уникальная конфигурация, напоминающая по форме бумеранг;
• избирательное, до 10 мкм, истончение в области контактных поверхностей;
• возможность матрицы открываться в двухповерхностных полостях при интактной контактной поверхности;
• универсальны, могут использоваться со стандартными матрицедержателями.

Преимуществами круговых матричных систем OptraLine следующие:

• обеспечивают более широкий и плотный контакт;
• точная локализация контактного пункта;
• материал матрицы отсутствует между зубами, поэтому нет необходимости производить значительную сепарацию зубов большими клиньями;
• обеспечивают надежную изоляцию и цервикальную адаптацию;
• не требуют приобретения дополнительного инструментария или освоения особой техники работы. 

Секционные матрицы

Несмотря на многие достоинства круговых матричных систем, в последние годы все большую популярность получило восстановление контактных поверхностей, используя секционные матрицы.

Рисунок 3. Матричная система Palodent Plus.

Представители матричных систем с секционными матрицами:

• Composi-Tight от фирмы-производителя 3M;
• Palodent и Palodent Plus, которые выпускает Dentsply.

Это наиболее распространенные секционные матричные системы. Универсальность и удобство их применения заключаются в возможности устанавливать эти системы как со стороны одного контактного пункта, так и с обоих. 

При использовании матриц Composi-Tight зубы расклиниваются межзубным клинышком, а далее устанавливается зажимное кольцо, которое плотно прижимает матрицу к вестибулярной и оральной поверхностям коронки. Материалом изготовления матриц данной системы является нержавеющая сталь.

При использовании системы Palodent зажимное кольцо выполняет функцию разведения зубов, а также прижимает матрицу к вестибулярной и оральной поверхностям коронки. Материалом изготовления матриц данной системы является алюминий.

Если учесть анатомические особенности коронки зуба, тот факт, что дистальный поверхности более выпуклые, а мезиальные наоборот более прямые, ни одна матричная система не учитывала данную анатомическую аксиому. Лишь компания Hawe Neos предложила матрицы, отличающиеся разной выпуклостью.

Но некоторые авторы предлагали самостоятельно модифицировать матрицы, чтобы добиться лучшей их адаптации к коронке зуба. Так С. Радлинский предлагал на примере матричной системы Palodent уменьшать выпуклость матриц, протягивая их сквозь ровный узкий край аппарата для контурирования лавсановых матриц. Секционная матрица после такой модификации будет соответствовать контуру медиальной поверхности.

Радлинский также предложил использовать кольца с разной степенью активации при моделировании дефектов моляров и премоляров. Обусловлено это тем, что одно кольцо вызовет чрезмерное разведение моляров при его использовании, но недостаточное — премоляров.

Рисунок 4. Установлена и адаптирована матрица.

Существует еще одно полезное усовершенствование, касающееся формы матрицы. При помощи небольших щипцов по углам установленной секционной матрицы формируют две складки, это обеспечивает наклон края матрицы в сторону жевательной поверхности. Таким образом формируется плавный переход к краевому гребню от контактного пункта. Далее при помощи штопфера моделируют контактную поверхность, которая приобретает асимметричное расположение контактного пункта (он смещается в сторону вестибулярной поверхности).

Palodent Plus – это более усовершенствованная матричная система, в ее состав входят следующие компоненты:

• кольца,
• клинья,
• щитки, или защитные пластинки для клиньев,
• непосредственно матрицы,
• пинцет,
• щипцы.

В состав системы входят кольца двух форм: круглые и овальные, они необходимы для разведения зубов, материал их изготовления – никель-титановый сплав. Установка колец осуществляется посредством входящих в комплект системы щипцов, чьи зубцы накладываются поочередно сперва во внешней, затем во внутренней амбразуре межзубного контакта. 

Благодаря тому, что пластиковые V-образные зубчики кольца в межзубные пространства не входят, это позволяет применять кольцо при расположении зажима от коффердама на зубе. Материал кольца способен выдержать свыше тысячи циклов стерилизации. 

Особая форма клиньев, состоящих из нескольких пластин, которые располагаются под углом относительно друг друга, позволяет такому клину пройти при введении над десневым сосочком в межзубном промежутке, не вызвав повреждения последнего. Тогда как традиционные клинья отдавливают при введении десневой сосочек, часто вызывая его повреждение.

Клинья с защитными щитками незаменимы на этапе препарирования полости, служат для защиты соседнего зуба от повреждений. Защитная пластинка по окончании препарирования извлекается, а клин остается в межзубном промежутке. Клинья выпускаются малых, средних и больших размеров и такой же ассортимент размеров клиньев с защитными щитками.

В отличие от других представителей контурных матриц, матрицы Palodent Plus отличаются наличием в области краевого гребня особенного изгиба. Специальное ушко, снабженное посередине края, который отвечает за формирование краевого гребня, перфорационным отверстием, обеспечивает простоту наложения матрицы. Важно, чтобы перфорационное отверстие располагалось по центру аппроксимальной поверхности, допускается незначительное смещение его вестибулярнее.

Рисунок 5. Щипцы для наложения кольца.

Когда установка матрицы завершена, при помощи гладилки необходимо на ней наметить локализацию контактного пункта. Выпускают матрицы данной системы в четырех размерах (от 3,5 до 6,5 мм). Входящий в матричную систему пинцет, по принципу работы напоминает дверную щеколду, он легко фиксирует за перфорационные окошки матрицы, а клинья удерживают матрицы благодаря соответствующим углублениям и выступам.

Контактный пункт в зубах нижней челюсти располагается по средней линии, а в зубах верхней челюсти он смещен вестибулярнее. По этой причине некоторые специалисты рекомендуют при моделировании аппроксимальных полостей на верхней челюсти клинышек размещать с небной стороны, а при восстановлении нижних зубов — с любой поверхности. Хотя многие авторы придерживаются мнения, что клин лучше вводить со стороны, где стенка зуба более разрушена. 

Подробнее о реставрации жевательных зубов на вебинаре Прямая реставрация жевательных зубов с применением техники cтресс-редуцированной прямой композитной реставрации.