Дисфункция ВНЧС. Этиология и патогенез

Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава представляет собой патологическое состояние, которое сопровождается нарушением нормального его функционирования, характеризуется изменениями направления и объема движения нижней челюсти, а также целым комплексом других симптомов:

• болевой синдром;
• шумовые явления во время движения челюсти;
• головные боли;
• нарушение функции жевания;
• чувство заложенности уха.

Более подробно о данной теме на онлайн-курсе Дисфункция ВНЧС: современный взгляд на проблему.

Этиология дисфункции ВНЧС

Наиболее частые причины, способные привести к дисфункции ВНЧС:

• нарушения смыкания зубов, не только врожденные, но также связанные с ошибками протезирования;
• поражения жевательной мускулатуры, дистония;
• нарушения, связанные с патологическим положением внутрисуставного диска и его смещением;
• патология связочного аппарата, который фиксирует диск к капсуле сустава и суставной головке. 

Рисунок 1. Строение височно-нижнечелюстного сустава.

Дисфункция ВНЧС имеет типичные клинические проявления, связанные с нарушением экскурсии нижней челюсти, что характеризуется следующими симптомами:

• открывание рта ограничено;
• при открывании рта нижняя челюсть смещается в сторону;
• закрывание рта ограничено.

Наиболее распространенные жалобы, которые предъявляет пациент, могут быть следующими:

• болевые ощущения;
• шумовые явления в суставах;
• чувство заложенности уха;
• затрудненное откусывание и пережевывание во время еды;
• ощущение стягивания и усталости в области жевательной мускулатуры;
• смещение в сторону нижней челюсти.

Если взять каждый из вышеперечисленных симптомов в отдельности, он встречается у 35% пациентов, но всевозможные комбинации данных симптомов характерны для 65% больных.

Дисфункция ВНЧС. Патогенез боли

Боль у некоторых пациентов с дисфункцией ВНЧС носит миогенный характер, связана она чаще всего со следующими факторами:

• травма либо резко возникшее перенапряжение мышц в момент откусывания твердой пищи;
• миозит;
• психоэмоциональное возбуждение. 

Источником боли у другой группы пациентов выступают внутрисуставные нарушения, среди которых можно выделить следующие:

• головка или внутрисуставной диск смещаются кзади, вызывая травмирование сплетения, которое располагается в биламинарной области (дистальный участок диска крепко соединен с прочными волокнами соединительной ткани, последние крепятся по периметру суставной ямки биламинарной зоной, где содержится развитое сосудисто-нервное сплетение);
• разрывы внутрисуставных связок.

Рисунок 2. Височно-нижнечелюстной сустав.

Внутрисуставные нарушения вызывают суставные болит, характер которых носит название артрогенный. Однако существенная часть болевого синдрома может приходиться на мышечный компонент, а точнее – чрезмерное растяжение латеральной крыловидной мышцы. 

Но и в случае гипертонуса латеральной крыловидной мышцы зачастую боль вызвана преимущественно другими факторами, а конкретно:

• чрезмерным растяжением внутрисуставных связок;
• натяжением суставной капсулы;
• сдавлением биламинарной области. 

Наибольшие сложности вызывает ситуация, когда болевой синдром в области ВНЧС обусловлен сочетанием нескольких факторов: гипертонус и боль латеральной крыловидной мышцы, связанные с коррекцией окклюзионных взаимоотношений посредством протезирования.

Если обобщить все выше сказанное, то болевой синдром в области ВНЧС развивается в результате:

• чрезмерного давления на сосудисто-нервное сплетение биламинарной зоны;
• нетипичного по направлению и силе растяжения капсулы и связок сустава;
• раздражения сосудисто-нервных окончаний в мышцах, окружающих сустав, либо их гипертонус. 

Предпосылки появления болевого синдрома могут быть следующие:

• патология прикуса, в особенности удаление нижних жевательных зубов;
• ошибки на этапе протезирования, которые связаны с нарушением высоты прикуса;
• нахождение пациента на протяжении длительного периода времени с открытым ртом в процессе лечения зубов;
• перенесенные накануне психоэмоциональные перенапряжения;
• резкое разовое перенапряжение жевательной мускулатуры при сильном открывании рта;
• хронические стрессовые состояния;
• коррекция окклюзионных взаимоотношений после длительной полной адентии;
• наличие частичной вторичной адентии на протяжении долгого периода времени. 

Болевой синдром диагностируется у пациентов, которые имеют одну из представленных выше причин, на фоне хронического стресса, перенапряжения нервной системы, при сопутствующей патологии щитовидной железы, на фоне гинекологических заболеваний. Подавляющее количество пациентов с дисфункцией ВНЧС – это женщины. 

Рисунок 3. Нижняя челюсть и суставной отросток.

Характер боли при дисфункции ВНЧС среди пациентов, ее иррадиация весьма разнообразны, природу боли бывает очень сложно установить. В случае, когда болевые ощущения в области ВНЧС связаны с давлением головки нижней челюсти на биламинарную зону либо перегрузками связочного аппарата сустава, локализация боли – область ВНЧС, иррадиация – ухо, усиливаются болевые ощущения при движении челюсти.

Клинические симптомы

• умеренная болезненность при пальпации латеральной крыловидной мышцы, усиление боли при повышении тонуса мышцы;
• локализация боли в области сустава при оказании вертикальной нагрузке на область угла нижней челюсти;
• уменьшение объема движений суставной головки на больной стороне;
• открывание рта ограничено. 

Рентгенологические симптомы

• при открывании рта суставная головка смещается кзади за просвет глазеровой щели, что связано со смещением кпереди внутрисуставного диска;
• объем движений суставной головки незначительный.

Рисунок 4. КЛКТ ВНЧС.

Совокупность клинических и рентгенологических симптомов получила название "блока" сустава, которое в будущем вызовет переднее смещение диска. Нормализация положения диска у таких пациентов приведет к уменьшению болевого синдрома либо изменению характера болей, увеличит объем движений челюсти. 

Патогенез шума при дисфункции ВНЧС

"Шумовые явления" представляют собой кардинальный симптом дисфункции ВНЧС, они проявляются хрустом, крепитацией, трением, диагностируются преимущественно среди пациентов с патологией внутрисуставных отношений, вызывающих складывание или смещение диска, которые возникают вследствие нарушения состояния связок, их натяжения, частичной минерализации. Данный патологический процесс ускоряется в результате микротравматизации связок на фоне дисфункции ВНЧС, а также потери жевательных зубов, что вызывает увеличение нагрузки на сустав.

Возникающая в суставе патологическая перегрузка, вызванная утратой боковых зубов, обуславливает появление хруста при открывании рта в начале действия, в конце или на высоте. При гистологическом изучении состояния диска определяется набухание волокнистого хряща, разволокнение, может отмечаться наличие перфорационных отверстий. 

"Шумовые" явления при дисфункции ВНЧС могут проявляться щелчками, что обусловлено другим патологическим механизмом – изменением взаимного положения суставной головки и диска. Щелканье возникает вследствие того, что утолщенный участок диска располагается кпереди либо на уровне суставной головки в состоянии покоя, а во время открывания рта головка вынуждена преодолевать данное препятствие. При закрывании рта суставной головке вновь приходится перескакивать через утолщенный задний край диска.

Деформация диска чаще всего вызвана следующими причинами:

• травма, острая или хроническая травма;
• удаление моляров;
• парафункция жевательной мускулатуры;
• отсутствие баланса мышечной активности.

Перечисленные факторы со временем вызывают удлинение задних и латеральных прикреплений диска, ослабление связок, миграцию диска. Смещение кпереди внутрисуставного диска вначале явление временное, но затем приобретает постоянный характер. Соединительная ткань в местах прикрепления связок постоянно травмируется, еще больше повреждается, а диск постепенно смещается дальше кпереди, возникает стойкая его фиксация в смещенном состоянии.

Шумовые явления, как изолированный симптом, встречаются у половины пациентов с дисфункцией ВНЧС. Но чаще шумовые явления и боль, ведущие симптомы дисфункции, сочетаются у больных.

Рисунок 5. Локализация боли при дисфункции ВНЧС.

Все патологические состояния ВНЧС связаны с нарушением сократительной функции мышц, отвечающих за движения нижней челюсти, что часто является следствием нарушения прикуса, а патологическая окклюзия вызывает искажение проприоцептивной импульсации из тканей периодонта, что обуславливает нарушение тонуса мышц, а также патологию мягкотканных структурных компонентов ВНЧС. 

Обзор факторов риска заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, методов диагностики, протоколов лечения на онлайн-курсе Научно-обоснованное лечение дисфункций ВНЧС.