Сиалография

Сиалография представляет собой метод диагностики слюнных желез, рентгенологическое обследование с контрастным веществом, входящее в обязательный перечень исследований пациентов с болезнями слюнных желез.

Подробнее о сиалографии на вебинаре Рентгенологическое исследование в стоматологии.

Рентгеноконтрастные препараты на масляной основе 

Наиболее популярные рентгеноконтрастные препараты для сиалографии – масляные: липиодол, йодипин, этиодол, йодолипол. 

Рисунок 1. Слюнные железы.

Факторы, обеспечившие широкое распространение йодированных масел для сиалографии:

• отличная рентгеноконтрастность;
• вязкость, позволяющая выполнять рентгенологическое обследование спустя часы и сутки после выведения канюли из системы протоков.

Методика исследования

Рентгеноконтрастные масляные препараты внедряются в толщу железы посредством шприца через выводной проток. На шприц надевают специальную металлическую канюлю. В поднижнечелюстную железу для полного наполнения ее протоков требуется ввести до 1,5 мл маслянистого состава, система протоков околоушной железы вмещает порядка 2 мл.

О наполненности системы протоков препаратом можно судить по возникновению болевых неприятных ощущений у больного.

Рисунок 2. Сиалограмма.

Недостатки такой техники введения рентгеноконтрастных препаратов:

• невозможно оценить давление, с которым препарат внедряется в железу, что может быть не безопасно для самой железы;
• прекращение поступления рентгеноконтрастного состава при возникновении болевой симптоматики – это не объективный критерий, болевой порог у людей отличается существенными индивидуальными особенностями;
• ориентация на среднестатистический объем рентгеноконтрастного состава, который нужен, чтобы заполнить систему протоков, – также показатель не объективный, поскольку данный объем может сильно варьировать в большую или меньшую сторону, что будет определяться характером воспалительного заболевания железы.

Существуют некоторые противоречия относительно влияния масляных препаратов на паренхиму слюнной железы. Отдельные специалисты подчеркивают слабый терапевтический эффект этих составов сразу после введения, что обусловлено дезинфицирующей способностью йода. Но есть мнение, что рентгеноконтрастные составы с масляной основой в течение длительного периода времени удерживаются тканями железы, способствуя поддержанию воспаления.

Частым осложнением стало проникновение рентгеноконтрастных масляных составов в ткани, прилежащие к железе, что может произойти вследствие случайной перфорации стенки протока. Это приводит к сохранению состава в тканях железы, поддерживает воспаление.

При резкой патологии секреторной способности железы поступление масляных препаратов часто провоцирует в будущем более агрессивное течение патологических реакций. В таких ситуациях масляное вещество на рентгенограммах обнаруживается спустя годы после введения.

Рисунок 3. Строение слюнной железы.

Применение водорастворимых составов, обладающих рентгеноконтрастными свойствами, помогает избежать многих осложнений, не провоцирует патологические преобразования в железе. 

Водные рентгеноконтрастные растворы

На сегодняшний день все большую популярность набирает использование для сиалографии водных растворов органических трийодированных соединений: урографин, верографин, визотраст, триомбраст, уротраст.

Достоинства этих растворов

• низкая токсичность;
• хорошая рентгенконтрастность;
• высокий уровень резорбционной способности, что препятствует задержке препарата в железе при существенном нарушении функции последней.

Главным недостатком рентгеноконтрастных водорастворимых составов считается их стремительное выведение из тканей железы, это усложняет получение информационных сиалограмм в процессе описанной методики сиалографии.

Малая вязкость рентгеноконтрастного водорастворимого препарата при его введении при помощи шприца способна спровоцировать развитие избыточного, пагубного для железы давления. Тогда как использование металлических канюль для введения водных растворов способствует вытеканию вещества из протока в ротовую полость.

Для введения водных растворов рентгеноконтрастных препаратов была разработана собственная методика.

Сущность техники сиалографии основана на поступлении в систему протоков оправданного объема рентгеноконтрастного препарата под ограниченным давлением с одномоментным выполнением рентгенографии.

Рекомендуемый уровень давления при поступлении рентгеноконтрастного состава составляет порядка 200 мм рт. ст., поскольку железа обладает способностью к выработке секрета против данного давления, в связи с этим оно является безопасным для ее тканей.

Рисунок 4. Проведение сиалографии.

Новая техника сиалографии требует наличия конического расширителя для устья основного протока, допускается применение полиэтиленовых катетеров или набора бужей, используемых при расширении слезных каналов. Изготавливать катетеры можно самостоятельно из полиэтиленовых трубочек до 3 мм в диаметре. Кончик катетера важно заострить, для этого он нагревается над пламенем спиртовки, а затем вытягивают. Требуемая длина катетера составляет 10 см.

Благодаря своей мягкости катетер повторяет изгибы протока, это препятствует перфорации стенок, он вплотную соприкасается со стенками протока, это обеспечивает надежную герметизацию. Чтобы придать катетеру достаточную жесткость, внутри него располагают проволочный мандрен.

Техника сиалографии на примере околоушной железы

Пациента усаживают в стоматологическое кресло, вводят в устье выводного протока расширитель. Затем пальцами кпереди оттягивают щеку. Это позволяет выпрямить характерный для околоушной железы изгиб щечного участка протока. Далее расширитель достают и начинают вращательными движениями вкручивать мягкий катетер, оснащенный проволочным мандреном. 

Мандрен при внедрении катетера вытягивают так, чтобы медиальный кончик остался на уровне устья, за этим легко проследить сквозь полиэтиленовый катетер благодаря его прозрачности. По длине мандрена, вытянутой из катетера, оценивают глубину проникновения катетера в проток. Поскольку мандрен из катетера выдвигается, это обеспечивает последнему мягкость, он становится эластичным, что защищает проток от повреждений.

Когда катетер вводится на глубину порядка 2 см в проток, мандрен удаляется полностью, катетер фиксируется пациентом самостоятельно при помощи губ. Если слюнная железа функционирует, слюна течет из катетера. Если выделение слюны отсутствует вследствие заболевания железы, катетер из шприца заполняется физраствором. Это служит профилактикой попадания воздуха и позволяет избежать неправильной оценки сиалограмм.

Техника сиалографии на примере поднижнечелюстной железы

Полиэтиленовый катетер при исследовании поднижнечелюстной железы помещается аналогичным образом. Если клиническая ситуация не позволяет ввести катетер по представленной методике из-за узкого устья протока, тогда сперва в проток вводят нейлоновую нить, которая для катетера выполняет роль проводника. Далее полиэтиленовый катетер скользит по нейлоновой нити и постепенно вводится в проток. Как только катетер введен на глубину хотя бы 3 мм, проводник извлекают, а его место занимает проволочный мандрен. 

Если катетер не удается ввести в выводной проток вследствие анатомических особенностей слюнной железы (рубцовые изменения, множественные устья), используется хирургический способ. При этом выделяют основной выводной проток и осуществляют его продольное рассечение дистальнее преграды. Такое направление разреза является профилактикой рубцовых изменений. Через разрез вводится катетер, фиксируется лигатурой, которая проводится вокруг протока. По окончании манипуляции лигатуру удаляют.

Когда катетер введен, пациента усаживают, аппарат подключают к катетеру, создают давление порядка 200 мм рт. ст. Спустя 15 секунд с начала поступления рентгеноконтрастного раствора в железу выполняют первый снимок. Он соответствует фазе заполнения системы протоков железы.

Данный снимок служит для оценки наполнения исключительно системы протоков. Далее кассета меняется и выполняется следующий снимок, примерно спустя одну минуту от начала поступления рентгеноконтрастного состава. Этот снимок соответствует фазе заполнения паренхимы железы.

Второй снимок служит для оценки заполнения паренхимы слюнной железы при условии, что она не повреждена патологическим процессом.

Рисунок 5. Расположение слюнных желез.

Далее кассета меняется вновь, спустя 2 минуты после извлечения катетера выполняется третий снимок. Он соответствует фазе резорбции и опорожнения. Последний снимок позволяет оценить функциональные способности железы, в норме водорастворимый рентгеноконтрастный препарат в течение данного промежутка времени выводится железой.

Более подробно о диагностике различных заболеваний челюстно-лицевой области в разделе нашего сайта Обучение по ЧЛХ.