Основы адгезивной стоматологии

Адгезивная стоматология представляет собой базу, которая послужила предпосылкой фундаментальных преобразований в эстетической стоматологии – концепции адгезии прямых композитных реставраций, в протезировании – протоколов фиксации керамических изделий. 

О преимуществах адгезивной реставрации на вебинаре Адгезивная стоматология: биологический подход к лечению зубов и сохранению витальности пульпы.

Однако сохранился целый комплекс нерешенных проблем в адгезивной стоматологии:

• адгезия к цементу корня и склерозированному дентину композиционных материалов,
• чувствительность к влаге адгезивных систем,
• пространственная стабильность на фоне наличия дентинной жидкости, которая передвигается в системе дентинных канальцев,
• невозможность восстановить пародонтальное прикрепление к дефекту, сформированному в результате кариозного процесса на корне зуба.

Умение стоматолога выбрать необходимую для конкретного клинического случая адгезивную систему подтверждает его фундаментальные познания, минимизирует возможные ошибки, которые могут возникать в процессе лечения.

Рисунок 1. Представители адгезивных систем.

Адгезивные системы

Адгезивная стоматология является фундаментом минимально-инвазивной терапии твердых тканей зуба. 

Вспомним, что такое адгезивная система. Это несколько растворов, совокупность которых способствует формированию на границе неоднородных структур (ткани зуба/композит) межмолекулярного взаимодействия, обеспечивающего микромеханическое соединение этих структур. Модификация последних поколений адгезивных систем послужила упрощением процедуры адгезии, обеспечив объединение всех компонентов системы в одном флаконе, – «all-in-one». Но, несмотря на многочисленные достоинства данного решения, не во всех клинических ситуациях использование такой современной адгезивной системы будет правильным выбором.

Универсальность – это основная характеристика адгезивной системы, к которой стремятся на сегодняшний день специалисты при разработке новейших представителей адгезивов.

Последовательность этапов адгезивной подготовки:

• протравливание поверхности тканей зуба;
• внесение праймера;
• внесение адгезива.

Типы протравливания

В результате препарирования эмалевые призмы подвергаются разрезанию в нескольких плоскостях: вертикально и трансверзально.

Выделяют следующие типы протравливания:

1. Центральный тип, в процессе которого преимущественно растворяются эмалевые призмы в центральных своих отделах: кислота растворяет ядро призм, но при этом сохраняется оболочка.
2. Периферический тип, он характеризуется разрушение под воздействием кислоты оболочки эмалевых призм, тогда как ядро остается. По периферии эмалевых призм наблюдаются краевые щели различного размера и направления, возникают они главным образом в головных участках призм.
3. Малоретенционный тип характеризуется действием кислоты на участки, свободные от эмалевых призм.

Рисунок 2. Тотальное травление эмали.

Характеристика протравленных поверхностей

Поверхность эмали после протравливания становится пористой, ее кристаллическая структура разрыхляется, микроскопически эмаль приобретает гранулированный вид. 

В норме можно встретить участки эмали, которые лишены призм, только в недавно прорезавшихся зубах, либо в пришеечных областях зубов у пожилых пациентов. В среднем протяженность участков эмали, свободной от эмалевых призм, составляет порядка 10-30 мм. 

Поверхность дентина после протравливания включает многочисленные раскрытые дентинные канальцы, это связано с растворением утратившего минерализацию дентина, исчезновением под влиянием кислоты «смазанного» слоя. Последний представляет собой участок на дентинной поверхности, образующийся вследствие препарирования, включающий в свою структуру денатурированные волокна коллагена, обломанные фрагменты дентинных трубочек, кристаллов гидроксиаппатита, компоненты слюны, бактериальную флору.

Рисунок 3. Гели для травления.

Величина смазанного слоя достигает порядка 5-10 мкм. Чтобы осуществить адекватное протравливание дентина, достаточно 10-20 секундной экспозиции протравливающего агента, рН которого составляет 0,5-1,5. Низкое значение рН применяемого состава обеспечивает формирование устойчивой силы связи благодаря возникновению гибридного
слоя высокой плотности.

Деминерализация интра- и перитубулярного дентина создает предпосылку для того, чтобы дентинные канальцы расширялись, кристаллы гидроксиаппатита растворялись на глубину до 30 мкм, формировались кратерообразные участки деминерализации, содержащие отростки одонтобластов, неприкрытые волокна коллагена. Дентинная жидкость в естественных условиях служит для удержания сети волокон коллагена, она занимает все свободное пространство между волокнами, формирует микроскопический рельеф дентина.

Техники протравливания

Выделяют следующие техники протравливания тканей зуба:

• тотальное протравливание;
• селективное протравливание;
• применение самопротравливающего адгезива.

Фундаментальные концепции, получившие распространение в стоматологии:

• «влажного» бондинга – это тотальное протравливание,
• «сухого» бондинга – это самопротравливающая техника или техника селективного протравливания.

Первая предполагает полное освобождение поверхности эмали от воды, но дентин важно сохранить влажным, глянцевым и сияющим, чтобы не допустить коллапса волокон коллагена.

Рисунок 3. Селективное травление.

Вторая предполагает полное избавление поверхности и эмали, и дентина от влаги. Дополнительно поверхность дентина обрабатывают увлажнителями, которые наполняют влагой и фиксируют сеть волокон коллагена.

Техника тотального травления

Это техника, включающая всего один этап: протравливающий агент наносится на все поверхности эмали и дентина, происходит тотальное удаление «смазанного» слоя, а в поверхностных слоях дентина – деминерализация.

Техника селективного травления

Включает несколько этапов:

• вначале протравливающим агентом обрабатывается поверхность эмали, он выдерживается какое-то время и смывается водным спреем;
• далее нанесится праймер, в состав которого входит протравливающий агент либо самопротравливающий адгезив.

В процессе данной техники «смазанный» слой модифицируется, преобразуется в гибридный слой, не происходит коллапса волокон коллагена и движения под влиянием дентинной жидкости отростков одонтобластов внутри дентинных канальцев. Дентинные трубочки закупориваются гибридным слоем, что позволяет нивелировать степень постоперативной чувствительности. Использование дополнительно фосфорной кислоты для травления до внесения универсального адгезива существенно повышает связь адгезива с эмалью зуба, но на дентине такого эффекта не отмечается.

Техника «all-in-one» 

Предполагает применение самопротравливающего адгезива в один этап, это жидкость, включающая молекулы протравливающего агента, гидрофобный и гидрофильный компоненты, которая обеспечивает модификацию «смазанного» слоя.

Праймер, нанесенный на дентинную поверхность, обеспечивает увлажнение зияющих дентинных канальцев, избавляет от избытка влаги. Мономер HEMA – составляющий компонент праймера, помогает гидрофобным молекула адгезива проникать в сеть коллагеновых волокон, повторно ее раскрывает и расширяет, повышает прочность и область сцепления с адгезивом.

HEMA в увлажнителях дентина встречается в комплексе с веществами, которые способствуют стабилизации волокон коллагена (салицилаты, глютаральдегид).

Адгезив обеспечивает заполнение межфибриллярных пустот, образованных вследствие раскрытия сети волокон коллагена. Инкапсуляция последних происходит в результате растворения либо преобразования смазанного слоя, это вызывает формирование гибридного слоя, представленного адгезивом, кристаллами гидроксиапатита, коллагеном, выполняющего функцию изолирующей прокладки, не допускающей центробежное передвижению в дентинных канальцах дентинной жидкости, что обеспечивает снижение степени постоперативной чувствительности.

Рисунок 5. Внесение адгезива.

Универсальная адгезивная система в подавляющем большинстве клинических ситуаций является лучшим выбором, упрощая работу стоматолога, позволяет гарантировать долгосрочную адгезию композитной реставрации на протяжении длительного периода времени в условиях ротовой полости.

Характеристики систем, используемых в технике тотального травления, существенно отличаются от свойств самопротравливающих системах. Каждая из систем обладает своими положительными и отрицательными качествами, что важно при оценке показаний для их использования. 

Подробнее о данной теме на вебинаре Современный подход в адгезивной ортопедической стоматологии.