Варианты лечения корневых каналов с помощью штифтов

В эндодонтии доступны различные варианты лечения корневых каналов: широких, расширяющихся к устью и/или необычных.

Сохранение структуры зуба, минимальное использование силера и укрепление канала или оставшейся структуры зуба являются основными целями лечения. В этой статье обсуждаются новые, прогрессивные методы лечения, которые приводят к сохранению остаточного дентина.

Подробная, актуальная информация о штифтах: виды, предпочтения, требования протоколы фиксации на уроке Реставрация эндодонтически леченных зубов с помощью штифтов курса Итальянская школа эндодонтии.

Несмотря на многие достижения в области реставрационной стоматологии и имплантологии спрос на эндодонтическое лечение продолжает сохраняться. Некоторые зубы, нуждающиеся в эндодонтическом лечении, имеют каналы овальной формы, напоминающие стручок фасоли (c-образной формы) или каналы в форме ленты. (фото 1). Многие из этих зубов имеют такую форму канала уже после проведенного эндодонтического лечения или в результате коронковых изменений (фото 2). Некоторые из этих зубов также будут серьезно подвержены риску из-за небольшого количества оставшейся структуры зуба (дентина в стенках), что может указывать на необходимость размещения штифта для сохранения последующей (основной) реставрации, коронки/мостовидного протеза или объемной реставрации класса II.

Фото 1

Фото 2

История применения штифтов

Изготовленные заводским способом металлические штифты были популярны с 1950-х годов, поскольку они обеспечивали альтернативу заказным (обычным) литым штифтам. Независимо от состава металла, каждый из этих двух клинических методов имеет свои недостатки. Обычный литой штифт традиционно предлагал хорошую подгонку в канале по типу «рука в перчатке». Часто с тонкой и однородной по толщине пленкой цемента (силера), что зачастую достигалось путем удаления дополнительного слоя дентина для предупреждения образования поднутрений. Однако для этого требовалось, по меньшей мере, два посещения и существенная выплата зубному технику. Также представлялись потенциально катастрофические проблемы для оставшейся структуры зуба за счет несоответствия модуля упругости. Модуль упругости у дентина составляет ~ 18 ГПа, а у стоматологического золота ~ 77, а у отлитого металла для штифта — более 100 ГПа.

Фабричные штифты доступны как в металлических сплавах, так и в виде волокон, укрепленных композитом. Оба типа изготавливаются либо с параллельным сечением, либо с параллельным сечением в коронковой части и с коническим в апикальной части. В исследованиях in vitro в 1980-х годах были представлены результаты, которые показали преимущество штифтов с параллельным сечением над коническим. Позднее эти исследования были противопоставлены появлению волоконных штифтов с низким модулем упругости в конце 1980-х годов.

Эта эволюция привела к тенденции появления волоконных штифтов, которые доступны сегодня. Заостренные и конические или двойные конические формы сечения становятся все более популярными, в отличие от параллельного сечения у штифтов. Клинические испытания кварцевых и некоторых штифтов из стекловолокна свидетельствуют о хороших результатах с показателем расцементировки, равными или превышающими таковые у металлических штифтов, и не было сообщений о переломах корней, относящихся к самим штифтам. Они также показали лучшую статистику по количеству неудач (неудачного лечения), чем металлические штифты.

Циркулярные штифты круглые от края до края эффективны только в самой верхушечной части штифтового пространства. Это связано с тем, что большинство подготовленных каналов под штифты обладают значительным расширением в коронковой части. Если корневой канал эллиптической формы, параллельный штифт не будет эффективным, если канал значительно расширен к устью (фото 3).

Фото 3

Способы лечения различных видов корневых каналов

Цель этой статьи – рассмотрение способов лечения широких, расширяющихся к устью и необычных корневых каналов, а также повторное лечение расширяющихся каналов практичным, экономичным и эффективным по времени способом. Особое внимание уделяется сохранению здоровой структуры зубов, использованию минимального количества цемента и, по возможности, укрепление канала и оставшейся структуры зуба.

Стоматологический цемент (силер) имеет плохие механические свойства при избыточной толщине; он предназначен для работы с толщиной менее 50 мкм. Реставрации с композитной основой имеют больше наполнителей, чем цементы, и, как правило, обладают лучшими механическими свойствами. Однако они имеют примерно половину от своей прочности по сравнению с композитными штифтами, армированными волокном, изготовленными заводским способом. Поэтому с целью более надежного восстановления коронковой и корневой части канала (внутри и снаружи корня), авторы будут оценивать несколько клинических подходов, способных минимизировать количество цемента и композита, что приведет к сохранению остаточного дентина.

Поскольку композитные реставрации все еще имеют небольшую усадку при полимеризации, важно рассмотреть так называемый С-фактор. Никакая клиническая ситуация по восстановлению не связана с более высоким показателем C-фактора, чем цементировка, которая включает адгезию в области пяти стенок. Цель в этих ситуациях состоит в том, чтобы заместить максимальное количество материалов, которые имеют усадку. Например, с помощью продольного волоконного материала, который не будет иметь усадку, причем конечной целью является сохранение коронки.

В 2011 году международная академическая группа была соавтором статьи, в которой с учетом таких более прогрессивных методов лечения были предложены рекомендации о новых методах классификации оптимального подхода к лечению. Они основывались исходя из размеров коронковой части после проведенного эндодонтического лечения по сравнению с объемом имеющегося штифта. Эти пять методов представляют собой анатомический основной штифт, овальное волоконный штифт, индивидуально сформированный штифт, добавочный штифт и вспомогательный штифт.

Анатомический штифт

Анатомический штифт, это техника косвенной установки штифта с использованием гибридного композита, который «предварительно сформирован» на поверхности заводского штифта (фото 4). Когда обработка корневого канала завершена и удаляются поднутрения, для смазывания штифтового пространства используется разделительная среда, такая как глицерин. Штифт с нанесенным на него композитом (фото 5), аккуратно вставляется в канал и заполняет его форму. Композит может быть нанесен на несколько секунд, а затем удален и снова нанесен. После окончательного формирования композита и усадки штифт удаляется из канала. Все поверхности затем должны быть очищены от разделительной среды, а полимеризованная конструкция размещается и цементируется в канале (фото 6).

Фото 4

Фото 5

Фото 6

Этот метод не требует специальных материалов и интуитивно понятен опытному клиницисту. Grandini и др. сообщали об очень однородной по толщине пленке цемента, тогда как другие специалисты, такие как Caceres и др., отметили меньшее количество внутренних пустот. В других исследованиях было зафиксировано снижение стрессовых нагрузок, меньшее количество микроподтеканий по сравнению с одним стекловолокном, большая адгезия и снижение риска неудач.

 Овальный штифт

Некоторые заводские штифты имеют овальную форму в коронковой части (фото 7). На фото 8 и фото 9 показано, сколько цемента (силера) можно было бы не использовать, применяя штифт, который имеет круглое сечение в апикальной трети и овальное в коронковой. Во многих случаях это может показаться удобным клиническим решением. Однако для этого требуется дополнительная инвентаризация (наличие) штифтов – определенного изгиба и диаметра. Также необходимо создать овальную форму канала для размещения овальных штифтов.

Фото 7

Фото 8

Фото 9

Было показано, что овальные штифты вытесняют силер, обеспечивая лучшую адаптацию, и этот метод обеспечивает дополнительную устойчивость к перелому. Kilinc и др. выяснили, что в более глубоких (10 мм) овальных каналах овальные штифты обеспечивают большее сопротивление на излом, чем круглые штифты того же состава. Оценка конечных элементов показывает, что овальные штифты распределяют межфазное напряжение лучше, чем круглые, снижая адгезионные и когезионные риски.

Индивидуально сформированные штифты

В 1990-х годах индивидуально сформированные штифты с использованием пучков или полосок полиэтилена, или стекловолокна (например, Ribbond®, Ribbond, ribbond.com; FibreKor™, Pentron, pentron.com; EverStick®, GC America, gcamerica.com) были предложены в качестве альтернативы заводским волоконным штифтам. Эти материалы соответствуют необходимым механическим коэффициентам совместимости и обеспечивают высокую выживаемость. Кроме того, in vivo-тестирование показало тенденцию к уменьшению микроподтеканий по сравнению с металлическими и циркониевыми штифтами. В исследовании in vitro, проведенном Azeem и др., индивидуально сформированный штифт обеспечивал более высокую устойчивость к образованию трещин (переломов) в овальных каналах, чем популярный предварительно сформированный штифт.

Al-Tayyan и др. выяснили, что их ретенция сопоставима с заводскими штифтами. Однако трехлетнее клиническое исследование показало значительно более высокие показатели выживаемости для зубов, восстановленных с помощью штифта из кварцевого стекловолокна, по сравнению с теми, которые были восстановлены только штифтами с полиэтиленовыми вставками, при аналогичных ситуациях повреждений. Однако работа с такими штифтами может быть чувствительна к технике, поскольку волокна норовят выскользнуть из инструментов, и не хотят оставаться там, где вы их разместили. В противном случае они могут противостоять попыткам стоматолога разместить их в каналы. Эти материалы имеют очень низкую прочность на разрыв и изгиб.

Дополнительные штифты

Методика дополнительных штифтов, впервые появившаяся в основной литературе в 2000, описана как в прямой, так и в косвенной методике. Техника имитирует описанный ранее анатомический метод, но использует однонаправленное, предварительно смоченное армирующее волокно для замещения композита. Хорошо известно, что добавление штифтов в композит улучшает его механические свойства. (К сожалению, когда эти волокна остаются открытыми на поверхности, это создает эстетические и другие проблемы.) Недостатки, как правило, субъективны: некоторые врачи находят сложность в работе с такими штифтами поскольку их сложнее обрабатывать и вставлять, нежели более жесткие вспомогательные штифты. Прямая техника с дополнительным штифтом показана на фото 10 — 12.

Фото 10

Фото 11

Фото 12

Методика с дополнительными штифтами, показала превосходную сопротивляемость разрушению (на излом) по сравнению с реставрациями, использующими единственный штифт. Кроме того, метод предлагал более высокую устойчивость к разлому в расширяющихся каналах, чем те, которые были восстановлены с жесткими штифтами из циркония.

Вспомогательные штифты

Техника со вспомогательными штифтами была опубликована в литературе в 2007 году. Штифты в этой технике изготавливаются из тех же материалов, что и полноразмерные с одинаковым модулем упругости и рентгеноконтрастностью (модуль упругости в диапазоне от 13 до 50 Гпа), а рентгеноконтрастность может достигать в 6 раз больше, чем у алюминия, в зависимости от марки и диаметра штифта. Доступные на рынке вспомогательные штифты имеют диаметр сечения 0,5 мм в апикальной части и 0,8 мм в коронковой, следовательно, они сужаются.

Для расширяющихся и необычно сформированных каналов, апикальную треть канала готовят, как обычно, по «мастер» штифту. Во время пробной припасовки дополнительные штифты также могут быть установлены для определения количества, места размещения и длины. После того как цемент (силер) размещается надлежащим образом, устанавливается мастер-штифт, а за ним следуют вспомогательные штифты (фото 13).

Фото 13

Большинство публикаций предпочитают использовать этот метод, чем предыдущие четыре. Было выявлено, что вспомогательные штифты минимизируют толщину и объем цемента, подверженный усадке, и уменьшает стресс или связанное с C-фактором напряжение на внутренних поверхностях стенок каналов. Это может привести к улучшению адгезии и лучшей ее выживаемости.

Использование вспомогательных штифтов с мастер-штифтом показало, что сопротивление переломам у них выше, чем у овальных или круглых штифтов, либо у методик, использующих только цемент или композит и анатомический штифт.

Хотите увидеть пошаговую видеодемонстрацию фиксации штифта, узнать о распределении напряжения в постреставрированном зубе, оптимальной длине штифта в канале, все это и еще много другой полезной информации на вебинаре Клинические этапы фиксации штифта и культи онлайн-курса Пост-эндо реставрация: от обработки корневого канала до проверки окклюзии.

Выводы

Развитие технологий в области адгезивов и композитов, а также инновации в армировании волокон теперь предоставляют клиницисту множество вариантов восстановления слишком разрушенных зубов, которые ранее считались обреченными на удаление или подвергались угрозе лечения устаревшими, трудоемкими, неэстетичными восстановительными методами, такими как литые штифты. Управление С-фактором в корневых каналах имеет решающее значение для создания и поддержания надежной связи с дентином, которая выдержит годы стресса и напряжения. В этой статье представлены основанные на доказательствах методы оценки C-фактора в каналах и выбор методов лечения, которые устраняют или сводят к минимуму его действие. Методы, которые эффективны и могут быть выполнены своевременно, помогут современному стоматологу.

http://www.aegisdentalnetwork.com/