Миофасциальный болевой синдром при дисфункции ВНЧС

Миофасциальный болевой синдром может развиваться у больного на фоне даже неповрежденного височно-нижнечелюстного сустава. Данное патологическое состояние является следствием усталости, мышечного напряжения, реже спазма жевательной мускулатуры.

Подробнее о данной теме на вебинаре Сплинты для лечения миофасциальных проблем. Миорелаксирующие сплинты.

Триггерные точки

Прежде, чем говорить о клинике миофасциального болевого синдрома, необходимо рассмотреть понятие триггерных точек. Ключевой фактор, способствующий формированию нервно-мышечной дисфункции – это гиперраздражительность, которая локализуется на строго определенном участке – триггерная точка. Данная гиперраздражительность обусловлена сенсибилизацией чувствительных нервных окончаний конкретной мышцы.

Рисунок 1. Нижняя челюсть и височно-нижнечелюстной сустав.

В качестве сенсибилизирующих агентов выступают всевозможные активные биологические вещества:

• серотонин,

• гистамин,

• простагландины.

Зачастую прессорная терапия, которая стимулирует повышение кровотока, способствует вымыванию из мышечных волокон сенсибилизирующих агентов.

Патогенез

Местные изменения, происходящие в триггерных точках, протекают в следующей последовательности:

• нарушение жирового метаболизма, 

• спазм мелких сосудов, ослабление силы и активности локального кровотока, замедление оттока венозной крови,

• локальное накопление продуктов метаболизма, которые могут самостоятельно вызывать сенсибилизацию чувствительных нервных окончаний,

• напряжение мышечных волокон вызывает перегрузку сократительных элементов, ткани повреждаются, вследствие этого ионы кальция выходят из саркоплазматического ретикулома,

• избыток кальция на фоне притока энергии от АТФ поддерживает постоянную контрактуру пораженных патологическим процессом мышц,

• вследствие перечисленных процессов в мышце постепенно развиваются стойкие дистрофические явления, устранить которые со временем не представляется возможным.

Рисунок 2. Боль при миофасциальном болевом синдроме.

Клиническая картина

Характерные клинические проявления миофасциального болевого синдрома дисфункции ВНЧС:

1. Больной предъявляет жалобы на внезапное появление резкой боли, нарушение открывание рта.

2. Появлению боли у отдельных пациентов предшествует щелканье в суставе на протяжении длительного периода времени, чрезмерная либо ограниченная подвижность челюсти, могут присутствовать другие симптомы дисфункции ВНЧС.

3. Клиника может разделяться на несколько периодов: дисфункции и болезненной контрактуры жевательной мускулатуры, которой зачастую сопутствует ограниченное открывание рта.

4. Патологический процесс может начинаться любым из этих периодов, это определяется интенсивностью и типом раздражителя, который воздействует на жевательную мускулатуру, психоэмоциональным состоянием пациента.

5. Во время эмоционального перенапряжения происходит самопроизвольное, часто продолжительное сокращение мышечных волокон, сопровождающееся болью.

6. В большинстве случаев боль появляется резко после пробуждения, при приеме жесткой пищи, физическом переутомлении, чрезмерном открывании рта.

7. Боль тупая, длительная, возникает как в спокойном состоянии, так и во время выполнения нижней челюстью движений.

8. У пациента интенсивность болевых ощущений может варьировать от незначительного болевого дискомфорта до мучительных резких приступов боли.

9. Пальпаторно выявляется болезненный четко локализованный плотный фрагмент мышцы – триггерная точка, при надавливании на который пальцем боль увеличивается и иррадиирует в различные отделы лица.

10. Боль, возникающая после сна, объясняется бруксизмом. Боль, появляющаяся в течение дня, обусловлена психоэмоциональным состоянием пациента, наличием у него предрасположенности к рефлекторному спазму мышечных волокон на фоне перегрузке их или переохлаждения.

11. Развитие спазма провоцирует болевые ощущения в мышце, вызывает нарушение движений в суставе.

12. Сам сустав также может являться источником боли.

13. Ноющая, непрекращающаяся болевая симптоматика имеет различную локализацию: в жевательной или височной мышцах, позади бугра верхней челюсти; иррадиация боли также различна: шея, лоб, глазницы, плечо, предплечье.

14. Усиление тупой непрекращающейся боли у пациентов обусловлено выполнением нижней челюстью любых движений: при пережевывании жесткой пищи, необходимости сместить в сторону челюсть, при попытке широкого открывания рта.

15. Стресс – это наиболее частый катализатор боли.

16. В ответ на стресс мышцы часто отвечают спазмом или снижением тонуса, возникновением напряжения и образованием триггерных зон в мышцах. Триггерная точка, которая локализована в жевательной мышце, способна имитировать гиперчувствительность зубов на температурные раздражители, перкуссию.

Триггерные точки при миофасциальном болевом синдроме

При расположении триггерной точки в медиальной крыловидной мышце наблюдается иррадиация боли в язык, глотку, небо, ретромолярную область, основание носа. 

Рисунок 3. Иррадиация боли при локализации триггерной точки в области височной мышцы.

Если триггерная точка локализуется в височной мышце, пациент чаще жалуется на головные боли. Болевые ощущения могут возникнуть в зубах верхней челюсти в результате увеличения их чувствительности к температурным колебаниям, типична боль при перкуссии, отрывание рта ограничено. При расположении триггерной зоны в височной мышце преимущественно в переднем ее отделе, характерна отраженная боль в резцах верхней челюсти и по верхнему краю глазницы, при локализации в среднем отделе – болевые ощущения появляются местно и отражаются в жевательные зубы верхней челюсти, либо в височно-нижнечелюстной сустав. Если триггерная точка локализуется в заднем отделе мышцы, в этом месте и отмечается боль.

Триггерные точки жевательной мышцы, их расположение и особенности симптоматики:

Передний край мышцы, верхний ее отдел – характерна боль в жевательных зубах верхней челюсти, подглазничной области.

Нижний отдел мышцы – боль отражается в дистальные участки нижней челюсти, моляры.

По нижнему краю мышцы – иррадиация болевых ощущений по ходу нижней челюсти.

Рисунок 4. Иррадиация боли при локализации триггерной точки в области жевательной мышцы.

Если триггерная точка локализуется преимущественно в поверхностных слоях жевательной мышцы, боль сопровождается сведением челюстей, такой симптом крайне редко встречается при расположении триггерной зоны в глубоких слоях мышцы.

Факторы, вызывающие активизацию триггерных точек в мышцах:

• непосредственно травма конкретной мышцы;

• иммобилизация мышцы на протяжении длительного периода времени (в случае перелома);

• привычка постоянно жевать жевательную резинку;

• бруксизм;

• переохлаждение, сквозняки;

• психоэмоциональное перенапряжение;

• отсутствие множественного плотного межзубного контакта.

Решить проблему устранения болевого синдрома, который мучает пациента на протяжении длительного времени – это важнейшая, но сложная задача. Существование болевых триггерных точек в течение долгого времени объясняется формированием "порочного круга", где сокращение определенной мышцы вызывает нарастание боли, а сама боль способствует еще большему сокращению жевательной мускулатуры. В такой ситуации важно разорвать как можно скорее "порочный круг". 

Принципы лечения

Основные мероприятия, которые необходимо провести при диагностике у пациента миофасциального болевого синдрома на фоне парафункции жевательных мышц, дисфункции височно-нижнечелюстного сустава:

• избирательное пришлифовливание, достижение плотных межзубных контактов;

• перепротезирование;

• создание пластмассовых капп при интактных рядах;

• проведение блокад;

• лечение бруксизма;

• назначение миорелаксантов, транквилизаторов;

• устранение или минимизация влияния раздражающих мышцу факторов, обеспечение максимального покоя мышце.

Если, несмотря на проведенные мероприятия, постоянная ноющая боль у пациента сохраняется, не исчезает после выполнения блокады, не купируется иными терапевтическими манипуляциями, можно предположить развитие в пораженной мышце органических изменений, которые связаны с продолжительным существованием спазма.

Рисунок 5. Нормализация височно-нижнечелюстного сустава. 

На фоне возникновения болевых ощущений у отдельных пациентов одновременно или со временем наблюдается уменьшение подвижности нижней челюсти. Если в норме расстояние между резцами составляет порядка 45-55 мм, то на фоне болевого синдрома падает до 5-15 мм. Опустить нижнюю челюсть больше у пациента не получается вследствие сильных болевых ощущений. Движения нижней челюсти в стороны и вперед также ограничиваются. На фоне слабой болезненности или ее отсутствия у пациента может встречаться резкое сведение челюстей.

Больше актуальной информации о миофасциальной боли, причинах, диагностике и лечении на вебинаре Управление мышечной болью. Часть 3. Миофасциальная боль, центральная миалгия и фибромиалгия. Модуль 4.