en
Миофасциальный болевой синдром при дисфункции ВНЧС
Миофасциальный болевой синдром может развиваться у больного на фоне даже неповрежденного височно-нижнечелюстного сустава. Данное патологическое состояние является следствием усталости, мышечного напряжения, реже спазма жевательной мускулатуры.
Подробнее о данной теме на вебинаре Сплинты для лечения миофасциальных проблем. Миорелаксирующие сплинты.
Триггерные точки
Прежде, чем говорить о клинике миофасциального болевого синдрома, необходимо рассмотреть понятие триггерных точек. Ключевой фактор, способствующий формированию нервно-мышечной дисфункции – это гиперраздражительность, которая локализуется на строго определенном участке – триггерная точка. Данная гиперраздражительность обусловлена сенсибилизацией чувствительных нервных окончаний конкретной мышцы.
Рисунок 1. Нижняя челюсть и височно-нижнечелюстной сустав.
В качестве сенсибилизирующих агентов выступают всевозможные активные биологические вещества:
серотонин,
гистамин,
простагландины.
Зачастую прессорная терапия, которая стимулирует повышение кровотока, способствует вымыванию из мышечных волокон сенсибилизирующих агентов.
Патогенез
Местные изменения, происходящие в триггерных точках, протекают в следующей последовательности:
нарушение жирового метаболизма,
спазм мелких сосудов, ослабление силы и активности локального кровотока, замедление оттока венозной крови,
локальное накопление продуктов метаболизма, которые могут самостоятельно вызывать сенсибилизацию чувствительных нервных окончаний,
напряжение мышечных волокон вызывает перегрузку сократительных элементов, ткани повреждаются, вследствие этого ионы кальция выходят из саркоплазматического ретикулома,
избыток кальция на фоне притока энергии от АТФ поддерживает постоянную контрактуру пораженных патологическим процессом мышц,
вследствие перечисленных процессов в мышце постепенно развиваются стойкие дистрофические явления, устранить которые со временем не представляется возможным.
Рисунок 2. Боль при миофасциальном болевом синдроме.
Клиническая картина
Характерные клинические проявления миофасциального болевого синдрома дисфункции ВНЧС:
Больной предъявляет жалобы на внезапное появление резкой боли, нарушение открывание рта.
Появлению боли у отдельных пациентов предшествует щелканье в суставе на протяжении длительного периода времени, чрезмерная либо ограниченная подвижность челюсти, могут присутствовать другие симптомы дисфункции ВНЧС.
Клиника может разделяться на несколько периодов: дисфункции и болезненной контрактуры жевательной мускулатуры, которой зачастую сопутствует ограниченное открывание рта.
Патологический процесс может начинаться любым из этих периодов, это определяется интенсивностью и типом раздражителя, который воздействует на жевательную мускулатуру, психоэмоциональным состоянием пациента.
Во время эмоционального перенапряжения происходит самопроизвольное, часто продолжительное сокращение мышечных волокон, сопровождающееся болью.
В большинстве случаев боль появляется резко после пробуждения, при приеме жесткой пищи, физическом переутомлении, чрезмерном открывании рта.
Боль тупая, длительная, возникает как в спокойном состоянии, так и во время выполнения нижней челюстью движений.
У пациента интенсивность болевых ощущений может варьировать от незначительного болевого дискомфорта до мучительных резких приступов боли.
Пальпаторно выявляется болезненный четко локализованный плотный фрагмент мышцы – триггерная точка, при надавливании на который пальцем боль увеличивается и иррадиирует в различные отделы лица.
Боль, возникающая после сна, объясняется бруксизмом. Боль, появляющаяся в течение дня, обусловлена психоэмоциональным состоянием пациента, наличием у него предрасположенности к рефлекторному спазму мышечных волокон на фоне перегрузке их или переохлаждения.
Развитие спазма провоцирует болевые ощущения в мышце, вызывает нарушение движений в суставе.
Сам сустав также может являться источником боли.
Ноющая, непрекращающаяся болевая симптоматика имеет различную локализацию: в жевательной или височной мышцах, позади бугра верхней челюсти; иррадиация боли также различна: шея, лоб, глазницы, плечо, предплечье.
Усиление тупой непрекращающейся боли у пациентов обусловлено выполнением нижней челюстью любых движений: при пережевывании жесткой пищи, необходимости сместить в сторону челюсть, при попытке широкого открывания рта.
Стресс – это наиболее частый катализатор боли.
В ответ на стресс мышцы часто отвечают спазмом или снижением тонуса, возникновением напряжения и образованием триггерных зон в мышцах. Триггерная точка, которая локализована в жевательной мышце, способна имитировать гиперчувствительность зубов на температурные раздражители, перкуссию.
Триггерные точки при миофасциальном болевом синдроме
При расположении триггерной точки в медиальной крыловидной мышце наблюдается иррадиация боли в язык, глотку, небо, ретромолярную область, основание носа.
Рисунок 3. Иррадиация боли при локализации триггерной точки в области височной мышцы.
Если триггерная точка локализуется в височной мышце, пациент чаще жалуется на головные боли. Болевые ощущения могут возникнуть в зубах верхней челюсти в результате увеличения их чувствительности к температурным колебаниям, типична боль при перкуссии, отрывание рта ограничено. При расположении триггерной зоны в височной мышце преимущественно в переднем ее отделе, характерна отраженная боль в резцах верхней челюсти и по верхнему краю глазницы, при локализации в среднем отделе – болевые ощущения появляются местно и отражаются в жевательные зубы верхней челюсти, либо в височно-нижнечелюстной сустав. Если триггерная точка локализуется в заднем отделе мышцы, в этом месте и отмечается боль.
Триггерные точки жевательной мышцы, их расположение и особенности симптоматики:
Передний край мышцы, верхний ее отдел – характерна боль в жевательных зубах верхней челюсти, подглазничной области.
Нижний отдел мышцы – боль отражается в дистальные участки нижней челюсти, моляры.
По нижнему краю мышцы – иррадиация болевых ощущений по ходу нижней челюсти.
Рисунок 4. Иррадиация боли при локализации триггерной точки в области жевательной мышцы.
Если триггерная точка локализуется преимущественно в поверхностных слоях жевательной мышцы, боль сопровождается сведением челюстей, такой симптом крайне редко встречается при расположении триггерной зоны в глубоких слоях мышцы.
Факторы, вызывающие активизацию триггерных точек в мышцах:
непосредственно травма конкретной мышцы;
иммобилизация мышцы на протяжении длительного периода времени (в случае перелома);
привычка постоянно жевать жевательную резинку;
бруксизм;
переохлаждение, сквозняки;
психоэмоциональное перенапряжение;
отсутствие множественного плотного межзубного контакта.
Решить проблему устранения болевого синдрома, который мучает пациента на протяжении длительного времени – это важнейшая, но сложная задача. Существование болевых триггерных точек в течение долгого времени объясняется формированием "порочного круга", где сокращение определенной мышцы вызывает нарастание боли, а сама боль способствует еще большему сокращению жевательной мускулатуры. В такой ситуации важно разорвать как можно скорее "порочный круг".
Принципы лечения
Основные мероприятия, которые необходимо провести при диагностике у пациента миофасциального болевого синдрома на фоне парафункции жевательных мышц, дисфункции височно-нижнечелюстного сустава:
избирательное пришлифовливание, достижение плотных межзубных контактов;
перепротезирование;
создание пластмассовых капп при интактных рядах;
проведение блокад;
лечение бруксизма;
назначение миорелаксантов, транквилизаторов;
устранение или минимизация влияния раздражающих мышцу факторов, обеспечение максимального покоя мышце.
Если, несмотря на проведенные мероприятия, постоянная ноющая боль у пациента сохраняется, не исчезает после выполнения блокады, не купируется иными терапевтическими манипуляциями, можно предположить развитие в пораженной мышце органических изменений, которые связаны с продолжительным существованием спазма.
Рисунок 5. Нормализация височно-нижнечелюстного сустава.
На фоне возникновения болевых ощущений у отдельных пациентов одновременно или со временем наблюдается уменьшение подвижности нижней челюсти. Если в норме расстояние между резцами составляет порядка 45-55 мм, то на фоне болевого синдрома падает до 5-15 мм. Опустить нижнюю челюсть больше у пациента не получается вследствие сильных болевых ощущений. Движения нижней челюсти в стороны и вперед также ограничиваются. На фоне слабой болезненности или ее отсутствия у пациента может встречаться резкое сведение челюстей.
Больше актуальной информации о миофасциальной боли, причинах, диагностике и лечении на вебинаре Управление мышечной болью. Часть 3. Миофасциальная боль, центральная миалгия и фибромиалгия. Модуль 4.
