Направленная регенерация тканей

Впервые методику направленной регенерации применили в процессе проведения лоскутной операции в 1982 году специалисты под руководством S. Nyman. Чтобы предотвратить в области обнаженного участка корня сращение цемента с клетками десневого лоскута, а также для профилактики прорастания эпителиальных клеток, применили миллипорный фильтр. Данный фильтр положили в промежутке между поверхностью корней и слизисто-надкостничным лоскутом, это обеспечило предпосылки для реконструкции пародонтальной связки.

Биологические принципы направленной костной регенерации и виды используемых мембран на вебинаре Рассасывающиеся мембраны в направленной костной регенерации.

Зубодесневое прикрепление можно воссоздать исключительно из тканей пародонта поскольку последние способны преобразовываться в цементобласты и тормозят рост иных тканей. Если описанное условие не соблюдается, начинают прорастать ткани десны, что влечет за собой разрушение цемента корня. Зубодесневого соединение может формироваться также в виде костного анкилоза благодаря тому, что ткани пародонтальной связки имеют в своем составе остеобласты-предшественники – это клетки, которые способны дифференцироваться в цементобласты и остеобласты, образовывать пласты цемента на поверхности корня, тем самым принимая непосредственное участие в реорганизации зубодесневого соединения.

Рисунок 1. Остеопластический материал насыпают под мембрану.

Размножение клеток восстанавливающейся пародонтальной связки происходит между поверхностью цемента и внутренней стороной мембраны. Благодаря экспериментам, проведенным командой Nyman, был предложен абсолютно новый материал мембраны на основе политетрафлюорэтилена и «Millipore». В будущем этот материал назвали «Gore-Tex».

Выпускали мембраны всевозможных конфигураций, что позволяло добиться высоко уровня фиксации их в пришеечных областях зубов. Главный недостаток материала – это отсутствие способности к рассасыванию, это объясняет необходимость проведения повторного оперативного вмешательства, направленного теперь уже на извлечение мембраны.

Поскольку наступление регенерации происходит примерно спустя 5-6 недель, спустя данный промежуток времени планируется повторное хирургическое вмешательство.

Биодеградирующие мембраны из рассасывающегося материала. В основе их производства лежит применение гликогенных и лактатных полимеров, они не имеют в своем составе пластификаторов, а в процессе гидролиза распадаются на гликолевую и молочную кислоты. Состав их включает коллаген, который ускоряет разрушение тромбоцитарных пластинок, стимулирует образование в кровяных сгустках сцепления. Экзогенный коллаген способствует активизации хемотаксиса фибробластов, ускоряет образование вокруг них фибриллярных пространственных структур. 

Рисунок 2. Укладывание мембраны.

Если объединить в едином комплексе коллагеновую мембрану и материал, содержащий костную добавку, это приведет к образованию помимо соединительно-

тканной структуры, также молодой костной ткани, которая заполнит более половины исходного дефекта. Рассасываются подобные мембраны в течение месяца, а коронковая их область – уже в течение полутора недель. Такое стремительное рассасывание обусловлено работой тканевых ферментов. Для предотвращения такого явления стали выпускать двухслойные мембраны, в которых коллаген выступает в качестве наружного слоя, а внутренняя выстилка содержит следующие добавки:

• сульфат гепарина;
• фактор роста 1;
• фибрин, активирует размножение клеток, участвующих в реконструкции пародонтальной связки.

Виды мембран

Все многообразие мембран можно разделить на две группы:

• нерезорбируемые,
• резорбируемые.

Представителем первой группы является GORETEX – политетрафторэтиленовый материал. Структура его представлена порами, размер которых составляет порядка 1 мк, в эти поры происходит врастание соединительной ткани, что не позволяет прорастать вдоль поверхности корня эпителию.

Рисунок 3. Отслоен слизисто-надкостничный лоскут.

Все современные мембраны, чтобы стимулировать формирование органотипичной регенерации пародонтальных тканей, выпускают в виде пластинок из нескольких слоев. Благодаря морфометрическим и клиникогистологическим исследованиям разработаны барьеры, которые способствуют реорганизации опорного аппарата зуба и имеют предсказуемый эффект лечения. 

Представитель резорбируемых мембран – материал RESOLUT, в его основе – совокупность гликогенных и лактатных полимеров, ожидаемый терапевтический эффект достигается в течение от 1 месяца до полутора. 

Перечень материалов, используемых в качестве разделительных мембран, многообразен. Оксидированная целлюлоза популярна для закрытия фуркационных и межзубных дефектов, материал выпускается не в виде мембраны, а представляет собой гомогенную массу. После соприкосновения целлюлозы с кровянистой поверхностью, масса становится желатиноподобной, затем постепенно рассасывается, не оставляя после себя токсических продуктов.

Еще один популярный материал – это коллагеноподобные хрящевые мембраны, их производят из оболочки слепой кишки крупного рогатого скота, затем хромируют, а далее применяют помимо пародонтологии, также в виде шовного материала. Рассасывание таких мембран наблюдается в течение 1-2 месяцев, структура их не допускает прорастания клеток эпителия.

Рисунок 4. Пример мембраны.

Использование в практике хирургической пародонтологии мембран, изготовленных на основе биодеградирующего полиэфира, позволило добиться уже в течение 4 недель после оперативного вмешательства восстановления зубодесневого соединения, а еще спустя 4 недели формируется молодая костная ткань. Применение данного материала позволило полностью заполнять фуркационные дефекты.

Мембраны Polyglactin 910, в их основе – викриловая масса, образованная лактидом и гликолидом, соотношение которых в массе составляет 1:9. Получен материал искусственным путем. Мягкие ткани регенерируют в четыре раза эффективнее, чем у представителей контрольной группы. Существенно уменьшаются межкорневые дефекты. Введение дополнительных искусственных костных добавок значительно ускоряет костную регенерацию. 

Чтобы увеличить эффективность хирургического пародонтологического лечения болезней пародонта в качестве материала для мембранной технологии была предложена сверхэластичная ткань, созданная на основе никелида титана. Тканевый имплантат производится из тончайшей никелид-титановой нити, сечение которой не превышает 50-60 мкм, ячейка ткани составляет 10-100 мкм. 

Достоинства материала

• отличается сверхэластичностью,
• превосходной биохимической совместимостью с окружающими тканями,
• высокими биомеханическими свойствами.

При помощи ножниц хирургических из тканевого имплантата интраоперационно вырезается кусочек мембраны необходимой в конкретной клинической картине конфигурации, учитывая топографию и размер костного дефекта. Особенность материала состоит в том, что мембрана обладает пористой открытой микроструктурой, куда прорастает соединительная ткань, надежно фиксируется. Таким образом это с одной стороны создает преграду для прорастания эпителия, а с другой стороны не позволяет ему скользить вдоль, формируя над мембраной карман. Очень хорошо зарекомендовали себя эти мембраны в сложных клинических случаях, когда высока вероятность съезжания мембраны внутрь дефекта. Производители рекомендуют использовать мембрану на основе никелида титана, чтобы обеспечивать реконструкцию обширных костных дефектов.

Методика использования

Выделяется слизисто-надкостничный лоскут для осуществления доступа к дефекту кости, его необходимо выкраивать так, чтобы он полностью, без натяжения, укрыл полностью поверхность мембраны над костным дефектом. Мембрану необходимо моделировать с запасом, чтобы ее края перекрывали дефект кости на 4-5 мм. Для получения стабильности подмембранного пространства края мембраны заправляются под надкостницу. 

Рисунок 5. Мембрана на основе коллагена.

Благодаря микропористости материала и шероховатости его поверхности мембрана надежно стабилизируется над дефектом, равно как и лоскут над ней. Дополнительно фиксировать к краю кости мембрану не нужно. Для профилактики смещения синтетической тканевой мембраны внутрь дефекта кости пространство под мембраной заполняется всевозможными остеопластическими материалами.

Когда все слои уложены, слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место, далее его ушивают узловыми или матрацными швами. Желательно для наложения швов выбрать шовный материал одноименный – это нить, изготовленную из никелида титана. Снятие швов осуществляется спустя две недели. 

Особенности послеоперационного периода: частые полоскания ротовой полости растворами антисептиков, ограничение раздражающей и жесткой пищи. 

Более подробная информация по данной теме на онлайн-курсе Направленная регенерация и навигационная имплантация.