Эндемическая крапчатость эмали. Флюороз

Флюороз или эндемическая крапчатость эмали представляет собой системную патологию развития тканей зуба, которая возникает вследствие избытка поступления в организм соединений фтора, сопровождается крапчатостью эмали, появляющейся на всех зубах различной интенсивности. Характерна данная патология преимущественно для постоянного прикуса. Применение термина «крапчатость» обусловлено типичными для поражения клиническими проявлениями – пятнами и крапинками на поверхности эмали. 

Подробнее о диагностических критериях и факторах развития флюороза на вебинаре Малоинвазивные косметические методы лечения дефектов эмали.

Этиология флюороза

Причину возникновения флюороза впервые выяснил в 1931 году американский ученый Henry Trendley Dean. На сегодняшний момент научно доказано, что регулярное применение или кратковременное однократное поступление фторсодержащих соединений в высоких концентрациях во время развития зубов оказывает необратимое влияние на созревание эмали.

Рисунок 1. Помутнение эмали.

Питьевая вода является главным источником поступления фтора в организм человека. Помимо питьевой воды соединения фтора встречаются в атмосфере, некоторых продуктах питания (печень, баранина, морская рыба, яйца куриные). Самостоятельно перечисленные выше продукты спровоцировать флюороз не могут, но местная вода, которая содержит свыше 1 мг/л ионов фтора – это дополнительный мощный источник фторидов. 

Согласно проведенным исследованиям, если в питьевой воде содержание соединений фтора достигает 1,0 мг/л, то распространенность флюороза среди местного населения составляет порядка 10-15 %. Если содержание ионов фтора увеличивается еще на 0,5 мг/л, то распространенность флюороза возрастает вдвое.

Наиболее часто очаги флюороза обнаруживают у подножия гор. В тех регионах, где питьевая вода содержит минимальное количество соединений фтора, широкую популярность приобрели напитки и продукты питания, богатые фтором поскольку фтор – это основной микроэлемент для профилактики развития кариозной болезни.

Рисунок 2. Окрашивание зубов.

Флюороз очень часто обусловлен избыточным поступлением фторид ионов при проглатывании преимущественно детьми обогащенной фтором зубной пасты, фторированных растворов, особенно это опасно во время формирования зубов (начиная с 3 месяца внутриутробного развития до возраста восьми лет ребенка). 

Это стало причиной того, что в 1994 году ВОЗ рекомендовала уменьшить предельно допустимые показатели искусственного фторирования питьевой воды. Так в южных регионах максимальная концентрация фтора в воде составляет 0,5 мг/л, а в северных — 1,0 мг/л.

Патогенез флюороза

На сегодняшний день патогенез данного заболевания является недостаточно изученным. Начало процесса формирования зубов представляет собой закладку и дальнейшее образование зачатков зубов. В процессе гистогенеза происходит формирование и дифференциация тканей зуба. Энамелобласты отвечают за формирование эмали, они продуцируют трехмерную сеть кальцийсвязывающего белка, в молекулах которого встраиваются ионы кальция. Далее запускается строго ориентированное образование кристаллов, в норме три четверти апатитов – это гидроксиапатиты. 

Фторапатит образуется в результате того, что гидроксил-ионы и ионы фтора обладают одинаковыми ионными радиусами, имеют одинаковый заряд, а также идентичную степень гидратации. Кроме того, фтор отличается высоким сродством к матричному белку матрицы, легко интегрируется в структуру эмали зачатка.

Существует мнение, что модификация при флюорозе ультраструктуры эмали наблюдается на фоне избытка проникновения соединений фтора в организм во время активного развития тканей зуба, в результате нарушения работы энамелобластов, формирования избыточного количества фторапатита. 

Рисунок 3. Эстетическая реставрация при флюорозе.

Главные морфологические нарушения определяются в поверхностных структурах эмали. В случае даже слабой степени патологического процесса при исследовании периферического фрагмента эмали посредством оптического микроскопа флюороз имеет вид узкой прерывающейся меловидной полоски. Если приблизить изображение сотни раз, микроструктура эмали данной меловидной полоски резко подчеркнута. В результате начавшейся резорбции межпризменного вещества и самих эмалевых призм, последние теряют плотные контакты между собой. Ряды модифицированных эмалевых призм оказываются в пределах распила на разных уровнях, вследствие чего эмаль получает типичную структуру, которая напоминает муаровый рисунок. 

В процессе исследования спилов зубов при тяжелых степенях флюороза посредством электронного микроскопа можно обнаружить фрагменты полного разрушения эмали, которые чередуются с очагами, имеющими аморфную структуру, где сохраняются кристаллы гидроксиапатита всевозможных размеров и форм, включая кристаллы с нормальной структурой. При исследовании дна мелких крапинок (эрозий) определяется грубая зернистость. Толща основного вещества дентина плотная, определяется четко выраженная зона гиперкальцинации между дентинными трубочками. Характерно повышение микротвердости дентина примерно на 15 %. Диагностические мероприятия включают как основные, так и дополнительные методики (в том числе индексная оценка и окрашивание). 

Клинические проявления

В процессе клинического осмотра выявляются множественные стабильные пятна либо полоски на различных поверхностях всех зубов, для элементов поражения характерно отсутствие четких границ, симметричность расположения, преимущественно поблизости от режущего края и жевательной поверхности. В пределах пятна или полосы эмаль теряет прозрачность, приобретает матовость, цвет поражения варьирует от желтого до коричневого оттенка, наиболее интенсивное окрашивание наблюдается в центре поражения. При более тяжелых степенях заболевания определяются точечные эрозии, которые могут сливаться в более крупные участки. Выявляется сочетание эрозий с пятнистостью разных фрагментов эмали. Нарушения структуры эмали устанавливаются на эмали, которая изменяет свой цвет в белесый или желто-коричневый.

Если провести зондирование пораженного участка, меловидные эрозии имеют подрытые края, а дно их шероховатое, но плотное, выкрашено в коричневый или желтоватый оттенок. 

Для флюороза не характерно изменение чувствительности дентина, данный показатель находится в пределах нормы. При попытке провести окрашивание, очаги остаются без изменений, не подвергаются воздействию красителей.

Рисунок 4. Питьевая вода – основной источник фтора.

Принято выделять следующие клинические формы эндемической крапчатости:

• штриховая,
• пятнистая,
• меловидно-крапчатая,
• эрозивная,
• деструктивная.

Степень выраженности и интенсивность флюороза находится в прямой пропорциональной зависимости от концентрации и количества проникающих в организм соединений фтора, а также длительности этого воздействия. 

Чтобы оценить степень тяжести поражения эмали при флюорозе и площадь распространения патологического процесса, применяется индекс Dean, который был представлен в 1942 году.

Важно проводить дифференциальную диагностику флюороза со следующими заболеваниями:

• гипоплазии эмали,
• начальный кариес,
• несовершенный наследственный амелогенез.

Отдельные формы флюороза проблематично отдифференцировать от неэндемической крапчатости эмали, в такой ситуации необходимо уточнить содержание ионов фтора вместной питьевой воде. Если обследованию подвергаются приезжие пациенты, необходимо тщательно собирать анамнестические данные.

Принципы терапии

При флюорозе лечение исключительно носит симптоматический характер, поскольку поражение зубов происходит в период развития. Совокупность лечебных мероприятий определяются степенью патологического процесса, терапия включает техники коррекции нарушений окрашивания, реминерализирующую терапию. 

Принципы профилактики

В основе принципов профилактики флюороза лежит исключение избыточного поступления соединений фтора в организм человека. Основная роль в профилактике для очагов эндемической крапчатости принадлежит замене местной питьевой воды или ее дефторирование (центральное либо индивидуальное).

Напоследок важно отметить, что мероприятия по фторпрофилактике кариозных поражений с применением дополнительных источников фторидов (минеральная вода, таблетки, растворы) должны проводиться исключительно по рекомендациям и под непосредственным контролем врача. 

Рисунок 5. Реминерализирующая терапия.

Ранее были предложены методы профилактики флюороза, которые включали прием витаминов и препаратов кальция, но убедительные подтверждения эффективности данных мероприятий отсутствуют. В некоторых странах практиковали вывоз детей во время каникул из очагов эндемического флюороза, прием в пищу привозных продуктов, но эти методы показали свою малую эффективность, но стоит отметить, что они способствовали уменьшению тяжести поражений.

Больше актуальной информации о фторпрофилактике на вебинаре Кариесология: диагностика, оценка риска, неинвазивное и минимально-инвазивное лечение в детской стоматологии.