Особенности протезов с опорой на эндостальные имплантаты

Ключевое отличие между зубом и имплантатом, учет которого необходим в процессе ортопедического лечения, заключается в полной неподвижности остеоинтегрированного имплантата, тогда как для зуба характерна некоторая физиологическая подвижность, равная порядка 100 мкм. 

Подробнее о рисках при протезировании на имплантах на вебинаре Окклюзия протезов на имплантах. Биомеханика.

В норме здоровые волокна периодонта зуба обеспечивают амортизацию жевательного давления, его частичное перераспределение на стенки костной лунки, тело челюсти и соседние зубы. 

Дентальный эндостальный имплантат, который введен в толщу костной ткани альвеолярного отростка, представляет собой инородное тело, однако за счет биоинертных свойств титана, материала, из которого изготавливают имплантаты, не происходит его отторжения. В постоперативном периоде происходит обрастание имплантата костью, формируется физиологический анкилоз. Жевательное давление передается от имплантата непосредственно на кость, поскольку отсутствуют волокна периодонта, способные обеспечить амортизацию.

Рисунок 1. Мостовидный протез на имплантатах.

Остеоинтегрированный имплантат физиологической подвижностью не обладает. Но это не мешает ему успешно функционировать самостоятельно либо в совокупности с другими имплантатами. 

Неблагоприятная для имплантата ситуация возникает, если одной из опор мостовидного протеза является он, а в качестве другой опоры выступает зуб. В этом случае жевательная нагрузка, оказываемая на зуб, периодонтом не амортизируется, так как у зуба отсутствует физиологическая подвижность, она в полном объеме передается имплантату. Постоянная перегрузка имплантата вызывает ухудшение остеоинтегративной связи, провоцирует периимплантит, что может стать причиной удаления имплантата в будущем.

В идеале восстановление целостности зубных рядов необходимо выполнять исключительно коронками, которые опираются на имплантаты, не привлекая в качестве опоры сохранившиеся зубы пациента.

Рисунок 2. Протезирование беззубой челюсти на имплантатах.

Если же клиническая ситуация требует установки мостовидного протеза, где в качестве опоры будут использоваться и имплантаты, и собственные зубы пациента, то следует произвести шинирование зубов, что обеспечит уменьшение физиологической подвижности этих зубов и существенно снизит риск перегрузки. Также вероятность перегрузки падает в том случае, если имплантаты применяются в мостовидном протезе как промежуточная опора при большой протяженности включенного дефекта зубного ряда. 

Типы конструкции, препятствующие перегрузке имплантата

Разработаны специальные типы конструкций, которые используются для профилактики перегрузки имплантата. Выделяют следующие типы:

• дробители,
• амортизаторы нагрузки. 

Данные конструкции представляют собой полулабильные замковые крепления либо разборные соединительные приспособления с замковой или винтовой фиксацией, которые объединяют компоненты несъемного протеза, гарантируют небольшую подвижность одной из частей. 

Рисунок 3. Остеоинтеграция имплантата.

Техника создания протеза с дробителями нагрузки достаточно сложная, необходимо использование дорогостоящего оборудования. 

Условно-съемные конструкции способны обеспечит сходную функцию благодаря тому, что они оснащены резьбовым соединением, которое позволяет сохранить небольшую подвижность несъемного протеза, установленного на имплантат. Это существенно минимизирует вероятность перегрузки имплантата. Жевательная нагрузка передается по оси имплантата, что снижает риск перегрузки. Жевательное давление перераспределяется на окружающую кость, что защищает альвеолярный отросток от атрофии. 

Ранее использование дентальных винтовых имплантатов предполагало их подслизистое вживление, что считалось непременным условием успешной остеоинтеграции. Этот срок для нижней челюсти был равен трем месяцам, а для верхней составлял полгода. Далее техника имплантации предполагала открытие имплантата, извлечение заглушки, вкручивание формирователя десны. Спустя неделю можно было начинать непосредственно протезирование.

По мере развития имплантологии методики и время вживления имплантатов претерпели существенные изменения. Появились техники немедленного нагружения имплантатов, многие специалисты полагали, что они способствовали ускоренному образованию вокруг имплантата костной ткани под постоянной физиологической нагрузкой. Однако здесь важно учесть тот момент, что нагрузка не должна быть травматичной, чтобы не повредить первичную стабильность конструкции. Осуществляли непосредственную нагрузку несъемные провизорные протезы. Остеоинтеграция имплантатов наступала спустя 3-6 месяцев, затем можно было приступать к постоянному протезированию.

Исходы имплантации, обусловленные нагрузкой на имплантат

Возможны следующие ситуации при имплантации:

• имплантат располагается под слизисто-надкостничным лоскутом;
• находится без нагрузки;
• стоит свободно с нагрузкой;
• шинирован.

Рисунок 4. Съемный протез на четырех имплантатах.

1-ый случай. Нагрузка на имплантат дается спустя 3-4 месяцев. На протяжении этого периода пациент пользуется съемным провизорным протезом.

2-ой случай. Над слизистой оболочкой выступает площадка с винтом или резьбой для фиксации протеза, непосредственно имплантат нагрузке не подвергается, а значит и показаний для установки временных конструкций нет.

3-й случай. Спустя три недели после имплантации рекомендуется изготовление постоянных протезов, последние будут обеспечивать шинирование и жевание. Необходимость создания временных протезов отсутствует.

4-й случай провизорные протезы изготавливаются накануне дентальной имплантации, их фиксация осуществляется непосредственно после установки имплантатов.

Особенности временных протезов

• их изготовление зависит от конкретной клинической ситуации;
• применяются для фиксации высоты прикуса;
• позволяют минимизировать подвижность имплантата;
• используются по эстетическим показаниям. 

В процессе планирования будущей конструкций протеза важно помнить о стабилизации по дуге или парасагиттальной стабилизации, следить, чтобы жевательное давление передавалось на имплантат исключительно вертикально, что позволит снизить риск миграции имплантатов. 

1. Жевательное давление при перегрузке имплантата превращается в травматический фактор, который провоцирует нарушение остеоинтеграции. По этой причине на этапе моделирования жевательной поверхности коронки важно соблюдать следующие условия:
2. Необходимо, чтобы окклюзионная поверхность имела несколько контактов в положении центральной окклюзии, распределенных по разным буграм.
3. Важно, чтобы площадь окклюзионной поверхности была уже площади окклюзионной поверхности коронки, которая опирается на зуб (не более площади окклюзионной поверхности премоляра).
4. Жевательная поверхность ортопедических конструкций должна исключать супраконтакты в любой фазе артикуляции.
5. Не стоит использовать консольные конструкции, опирающиеся на имплантаты, исключением является «дистальное вытяжение» при наличии у пациента беззубой челюсти, когда мостовидный протез опирается на 5-6 имплантатов со стабилизацией по дуге.

В процессе изготовления несъемного протеза окклюзионная поверхность коронок моделируется на треть меньше площади собственных зубов пациента со слабо выраженным экватором, в мостовидном протезе промежуточная часть делается пулеобразной или сердцеобразной формы, не стоит создавать выраженные бороздки и бугры на окклюзионной поверхности для предупреждения высоких нагрузок, воспаления слизистой протезного ложа под телом протеза, для профилактики расшатывающих нагрузок вследствие блокирования работы челюсти. 

Придесневая зона промежуточной части моделируется так, чтобы оптимизировать гигиенический уход. В имплантологии наиболее оптимальной конструкцией является комбинированная окклюзионная поверхность, где металлическими моделируются лишь окклюзионные площадки в областях попадания на имплантат вертикальной нагрузки. Такие конструкции обеспечивают сохранение высоты прикуса, улучшают притирание окклюзионных поверхностей зубов.

Техническая сложность и объем работы, определяющие итоговую стоимость, износостойкость и высокая эстетичность современных композиционных облицовочных материалов обусловили их высокую распространенность в протезировании на имплантатах. 

Рисунок 5. Фиксация протеза на имплантатах.

Прежде, чем фиксировать несъемный протез, важно убедиться в качестве его полировки, это необходимо для обеспечения самоочищения и высокого уровня индивидуальной гигиены. Большинство специалистов рекомендуют фиксировать протезы провизорными цементами на имплантатах, эти материалы позволяют извлечь конструкцию, не нарушая ее целостности в случае различных осложнениях либо для проведения профессиональной гигиены.

Более подробная информация по данной теме представлена на вебинаре Цифровая модель гибридного протеза с опорой на импланты (ALL-ON-4®). Часть 1.