Эволюция использования гуттаперчи в качестве филлера

Пломбирование корневых каналов зуба представляет собой ключевой этап эндодонтического лечения. Для достижения максимально качественного результата важно помнить о задачах, которые должен решить врач на данном этапе.

Об эволюции методов обтурации на вебинаре Чёрно-белая эстетика в эндодонтии. Проблемы обтурации.

Выделяют следующие задачи этапа пломбирования системы корневых каналов:

• ликвидация сообщение между полостью зуба и корневыми каналами;
• изолировать бактериальную флору, которая сохраняется в добавочных, а иногда и в основном корневом канале;
• не допустить проникновение тканевой жидкости в просвет канала из периапикальных тканей.

Для надежной обтурации корневого канала применяется филлер и силер. На сегодняшний день большинство стоматологов отдают предпочтение гуттаперче, используя преимущественно ее в качестве филлера. 

Рисунок 1. Штифты гуттаперчи.

Обусловлено это тем, что гуттаперча обладает рядом неоспоримых преимуществ:

• инертность;
• пространственная устойчивость;
• не провоцирует аллергические реакции;
• отсутствует окрашивание дентина; 
• легко уплотняется;
• рентгеноконтрастность;
• при нагревании размягчается; 
• становится мягкой при воздействии органических растворителей;
• при необходимости легко извлекается из корневых каналов.

Существует две разновидности гуттаперчи:

• β-гуттаперча характеризуется повышенной температурой плавления, высокой гибкостью, низкой прилипаемостью;
• α-гуттаперча отличается тем, что имеет температуру плавления более низкую, обладает тягучестью, высокой прилипаемостью.

Рисунок 2. Гуттаперча на носителе.

Функции, обязательные для качественного силера, выделяют следующие:

• заполнение дентинных канальцев, пустот, микропространств;
• нивелирование любых неровностей стенки канала;
• обеспечение скольжения штифтов гуттаперчи.

Силер на этапе пломбирования корневого канала является слабым звеном, важно следить, чтобы его количество вокруг филлера было минимальным.

Все многообразие силеров можно разделить на следующие группы:

• на основе органических смол;
• на основе МТА;
• силиконовые;
• стеклоиономерные цементы;
• цинкоксид-эвгеноловые;
• на основе гидроокиси кальция;
• на базе дентинных адгезивов.

Наибольшей популярностью на сегодняшний день обладают силеры, которые производятся на базе органических смол.

Достоинства представителей данной группы силеров:

• биосовместимость,
• высокие показатели герметизма,
• оптимальное рабочее время,
• низкая вязкость.

Однако существуют и некоторые недостатки органических силеров:

• чувствительны к влаге,
• чувствительны к даже к минимальному содержанию в канале окислителей (перекись водорода),
• в случае выведения за верхушку вызывают сильные постпломбировочные боли, по этой причине важна четкая верификация рабочей длины. 

Методы пломбирования

Классификация методов обтурации корневых каналов:

При использовании холодной гуттаперчи:

• химическая пластификация (с помощью препарата эвкалиптол);
• латеральная конденсация.

При использовании разогретой гуттаперчи:

• термомеханическая конденсация (за счет применения ультразвука или гуттаконденсора);
• вертикальная конденсация.

При использовании термопластифицированной гуттаперчи:

• стержневое внесение филлера (Термафил, Гуттакор);
• методом инъекции филлера(Ультрафил).

Рисунок 3. Материалы для эндодонтии.

Латеральная конденсация

На сегодняшний день латеральная конденсация остается наиболее востребованной методикой пломбирования, она представляет собой последовательность нижеописанных этапов:

1. Корневой канал после завершения механической и медикаментозной обработки необходимо тщательно высушить бумажными пинами, далее приступают к припасовке основного штифта, который по размеру должен соответствовать основному файлу и, не встречая препятствий, вводится на рабочую длину в канал. Если штифт невозможно ввести на рабочую длину, этап механической обработки повторяют. 
2. Силер вносится в корневой канал посредством мастер-файла или каналонаполнителя.
3. Основной штифт помещается в канал и производится его латеральное (боковое) уплотнение при помощи спредера. Чтобы не допустить выведения штифта при удалении инструмента, извлечение выполняется вращательными движениями.
4. Введение дополнительного штифта, который предварительно обмакивают в силер. Его конденсация осуществляется схоже, как в случае с основным шрифтом. Уплотнение дополнительными штифтами осуществляется до того момента, пока спредер проникает в канал более чем на несколько миллиметров. 
5. Лишняя гуттаперча нагретым инструментом удаляется на уровне устьев каналов, в завершение выполняют вертикальное уплотнение плаггером или малым штопфером. 
6. Контрольная рентгенограмма.

Вертикальная конденсация

Считается, что данная методика позволяет более надежно изолировать все ответвления канала.

Рисунок 4. Пломбирование корневых каналов зубов.

Суть техники представлена следующим протоколом:

1. Основной штифт гуттаперчи припасовывают в корневой канал, перед этим его длину уменьшают на 2 мм от рабочей. Далее осуществляется припасовка плаггеров таким образом, чтобы первый преодолевал коронковую часть, следующий — середину, а последний останавливался, не доходя 2 мм до рабочей длины. 
2. Штифт помещают в канал, разогревают, уплотняют плаггером в вертикальном направлении, лишнюю гуттаперчу удаляют. 
3. Вводят в канал стандартные заготовки, длина которых составляет 2-3 мм, их также нагревают и уплотняют. Заполнение производится до самого устья. 
4. Методика обеспечивает обтурирование латеральных канальцев, апикальной дельты, но технически является достаточно сложной. Чтобы упростить процесс, разработали технику введения в канал разогретой заранее гуттаперчи.

Инъекционные техники

Последовательность инъекционного введения гуттаперчи:

1. Высушивание канала, разогревание гуттаперчи в специальном аппарате до температуры порядка 200 градусов. Пока гуттаперча разогревается, иглу припасовывают таким образом, чтобы она расположилась на границе средней и апикальной третей канала. Плаггер должен свободно вводится до апикальной части, располагаясь за 2 мм до окончания рабочей длины.
2. Силером смазывают стенки канала.
3. Разогретая гуттаперча через иглу вводится без давления в канал сторону апекса, заполняя апикальную треть канала.
4. Выводя постепенно иглу, корневой канал заполняется до устья.
5. С помощью плаггера осуществляют уплотнение гуттаперчи апикально. При необходимости гуттаперчу добавляют.

К инъекционным методам относится техника Ультрафил, она обладает рядом особенностей:

• применяются заготовки гуттаперчи, обладающие разными степенями вязкости,
• гуттаперча заполняет канал посредством специального шприца, который дозирует количество автоматически с каждым нажатием. 

Инъекционные методы гарантируют плотную обтурацию системы корневых каналов со всеми ее ответвлениями, но сохраняется высокий риск проникновения материала за апекс и ожога окружающих тканей. 

Термопластифицированная гуттаперча 

Система Термафил обеспечивает введение нагретой гуттаперчи, помещенной на жесткий носитель (пластиковый или металлический), он легко изгибается и позволяет запрессовать размягченную гуттаперчу во все ответвления канала.

Последовательность этапов следующая:

1. Верификатор припасовывают в корневой канал — это металлическая заготовка, повторяющая носитель с гуттаперчей по своей конфигурации. Она беспрепятственно должна вводиться канал на всю длину.
2. Силером смазывают стенки канала.
3. Носитель, покрытый гуттаперчей, помещают в специальную печь, производят разогрев до определенной температуры.
4. Штифт вводят в канал на рабочую длину.
5. Бором отсекается за 1 мм от устья штифт, при этом важно сохранить давление в направлении апекса, чтобы штифт не сместился. 

Рисунок 5. Эндодонтическое лечение.

Система Гуттакор обеспечивает введение нагретой гуттаперчи на обтураторах из сшитой гуттаперчи. В данной технике выделяют следующие этапы:

1. Верификатор припасовывается в корневой канал.
2. Силером смазывают стенки канала. Лишний силер убирают бумажным пином.
3. Покрытый гуттаперчей штифт помещают в печь Thermaprep и нагревают до определенной температуры. 
4. В канал на рабочую длину вводится штифт, избегая контакта со стенками.
5. Ручку обтуратора и стержень удаляют.

Термомеханическая конденсация гуттаперчи

Этапы

• Припасовка и последующее введение основного штифта, смазанного силером.
• Введение в канал вращающегося конденсора до появления сопротивления, затем его аккуратно выводят, при этом вращение не прекращается.
• В вертикальном направлении гуттаперча уплотняется плаггером. 

Больше актуальной информации на онлайн-курсе What’s NEW в эндодонтии: от обезболивания до обтурации.