Синдром Костена

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава – это совокупность патологических процессов, которые поражают все структурные компоненты самого сустава, а также жевательную мускулатуру, сопровождающиеся поражением нормального функционирования нижней челюсти и появлением в челюстно-лицевой области болевого синдрома. 

Подробнее о данной теме на онлайн-курсе Дисфункция ВНЧС: современный взгляд на проблему.

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава часто становятся причиной угнетения важнейших функций организма: дыхания, речи, питания, а также психоэмоциональных нарушений, которые по мере прогрессирования влекут нетрудоспособность пациента, ухудшают его социальный статус.

Принципы диагностики

В основе диагностики болезней височно-нижнечелюстного сустава лежит тщательный сбор и анализ клинических данных, проведение функциональных и лучевых исследований.

Рисунок 1. Локализация боли при синдроме Костена.

Среди физикальных методик исследования ключевое значение принадлежит сбору жалоб пациента и анамнеза заболевания. Обязательные клинические процедуры при этом стоит выделить следующие:

• визуальный осмотр зубочелюстной системы;
• внешняя оценка височно-нижнечелюстного сустава;
• аускультация и пальпация сустава;
• оценка подвижности сустава;
• пальпация жевательной мускулатуры, а также мышц шеи, пояса верхних конечностей.

В многообразии рентгенологических методов исследования при патологии височно-нижнечелюстного сустава наибольшую ценность приобрели следующие:

• томография, 
• панорамная зонография,
• ортопантомография,
• компьютерная томография,
• магнитно-резонансная томография,
• объемная дентальная томография.

Магнитно-резонансная томография является золотым стандартом диагностики в случае повреждения мягкотканых структур височно-нижнечелюстного сустава. Это обусловлено тем, что в отличие от иных методов лучевых исследований при МРТ визуализируется суставной диск и окружающий связочный аппарат, капсула сустава в условиях натуральной контрастности.

Среди функциональных диагностических процедур важное практическое значение имеют следующие:

• электромиография жевательной мускулатуры,
• аксиографии,
• аудиографиязвуковых явлений сустава,
• MPI – анализ (оценка положения челюсти).

По мере развития современных технологий и их внедрения в стоматологическую практику все большую популярность приобретают эндоскопические технологии при диагностике патологических состояний сустава.

Природа заболеваний височно-нижнечелюстного сустава полиэтиологическая. Среди причин, вызывающих формирование патологических изменений в суставе, можно выделить множество местных и системных факторов.

Рисунок 2. Томография сустава.

Ученые доказали, что в процессе развития начальных симптомов функциональных нарушений, которые в последующем приводят к возникновению структурных изменений костных и мягкотканых образований непосредственное влияние принадлежит следующим факторам:

• наличие нарушений окклюзии, 
• состояние опорно-двигательной системы и мышечного аппарата, включая позвоночник, 
• состояние внутренних структур сустава,
• психоэмоциональный статус больного. 

В данной статье подробнее остановимся на одном из синдромов болевой дисфункции ВНЧС (СБД ВНЧС), синдроме Костена. 

Синдром Костена

Согласно классификации МКБ-10 данное патологическое состояние имеет код К07.60.

Диагностика синдрома Костена

Встречается данное заболевание с одинаковой частотой среди взрослых пациентов и среди детей. 

Характеризуется синдром болевой дисфункции хронической болью, которая локализуется вокруг самого сустава, а также в жевательных мышцах, для нее типична иррадиация по ходу нижней челюсти, в ухо, зубы, голову и шею.

Принято выделять два главных этиологических фактора боли, появляющейся в проекции сустава. Данный болевой синдром может быть вызван мышечным спазмом, в этом случае имеет место миогенный характер боли. Второй, артрогенный характер, берет свое начало из мягко-тканных образований сустава, которые травмируются вследствие изменения естественного положения головки нижней челюсти.

Рисунок 3. Суставной отросток нижней челюсти.

Миогенная боль преимущественно связана с имеющейся в анамнезе травмой мышцы, это может быть следствие резкого перенапряжения в случае раскусывания твердой пищи, результатом развития миозита или психоэмоционального стресса.

Артрогенная боль представляет собой последствие перерастяжения внутрисуставных связок сустава, локализуется в суставной капсуле, либо является результатом сдавления биламинарной зоны в случае смещения суставной головки кзади (компрессионный синдром),что имитирует клинику заболевания уха.

Главные клинические проявления СБД ВНЧС

1. Боль самопроизвольного характера, часто у пациента определяются триггерные точки в жевательных мышцах или мышцах шеи.
2. Иррадиация боли может наблюдаться в разные отделы туловища, голову, шею, зубы, челюсти, нёбо, ухо, глазницу, горло.
3. Предвестником боли часто выступает патологическая подвижность челюсти, щелканье в суставе.
4. Характерны периодические и постоянные нарушения слуха, тупая боль в области уха, шум в ушах, головная боль, глазная боль, головокружения.

Собирая анамнез заболевания, важно помнить, что синдром Костена или болевой дисфункции сустава отличается полиэтиологической природой, но и среди этого многообразия можно выделить несколько ключевых факторов, которые непосредственно влияют на развитие симптомов заболевания:

• состояние позвоночника и мышечного аппарата,
• наличие нарушений окклюзии, 
• внутреннее состояние суставных образований,
• психоэмоциональный статус пациента.

Рисунок 4. Иррадиация боли при болевом синдроме ВНЧС.

В процессе проведения клинического осмотра визуально оценивается состояние височно-нижнечелюстного сустава, пальпируется жевательная мускулатура и сустав. Зачастую при выполнении пальпации в мышечной ткани определяются триггерные точки, выявляются признаки отраженной боли, факторы, которые провоцируют появление боли. К последним относятся следующие:

• нестабильность окклюзии,
• наличие парафункций,
• вредные привычки.

Важно при первичном обращении тщательно оценить оценки стоматологический статус пациента (дефекты зубных рядов, деформации, несостоятельные протезы или пломбы, завышающие прикус, нарушения межальвеолярного расстояния). Среди системных факторов первостепенное значение принадлежит выявлению патологии со стороны опорно-двигательной системы, позвоночника, оценке психоэмоционального статуса пациента. Необходимо пропальпировать мышцы шеи и пояса верхних конечностей.

Дифференциальная диагностика

Синдром Костена следует дифференцировать с инфекционными, травматическими и воспалительными артропатиями. Другие заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику СБД ВНЧС:

• артриты разной этиологии,
• мигрень,
• невралгии различных нервов: языкоглоточного, ветвей тройничного, барабанного нервов, невралгия крылонёбного узла,
• височный артериит, 
• синдром шиловидного отростка, 
• шейный остеохондроз. 

Проведению дифференциальной диагностики способствует сбор анамнеза заболевания, тщательный клинический осмотр пациента.

Так гнойный артрит сопровождается отечностью мягких структур вблизи пораженного сустава, болью в области воспаления. При пальпации сустава возникает острая боль, характерно ограничение открывания рта.

Ревматоидный артрит представляет собой системное хроническое поражение соединительной ткани, на фоне которого происходит вовлечение в патологический процесс суставов, при этом клиника напоминает деструктивный артрит. 

Совокупность признаков, типичных для ревматоидного артрита:

• на момент осмотра и в анамнезе боль локализуется в нескольких разных суставах одновременно;
• симметричность поражения суставов;
• отечность, ограничение подвижности в нескольких суставах, быстрое вовлечение кисти, стопы, запястья;
• положительная проба на ревматоидный фактор. 

Если хотя бы два из вышеперечисленных критериев определяются у больного, можно с уверенностью ставить диагноз ревматоидного артрита. 

При подозрении на псориатический артрит помимо воспалительных признаков в суставе необходимо обратить внимание на псориатические изменения кожи и ногтей, это главный диагностический признак заболевания.

Рисунок 5. Жевательные мышцы.

Чтобы провести дифференциальную диагностику синдрома Костена с невралгиями, важно помнить, что для последних характерно наличие курковых зон, после раздражения которых у пациента возникает резкий приступ боли.

Принципы лечения

Лечение данного заболевания предполагает взаимодействие многих специалистов, начиная от челюстно-лицевого хирурга, ортопед-стоматолога и ортодонта, заканчивая физиотерапевтом, ортопедом-травматологом, психиатром и психотерапевтом. Цель лечения заключается в устранении боли, нормализации анатомических структур ВНЧС и функции жевательной мускулатуры, профилактике рецидивов.

Принципы нейромышечной стоматологии на вебинаре Лечение мышечно-суставных дисфункций и кранио-цервикально-мандибулярных дисфункций в концепции нейромышечной ортодонтии.