Гипоплазия эмали

Гипоплазия относится к некариозным поражениям тканей зуба, она развивается на этапе формирования зуба.

Подробнее о некариозных поражениях зубов на вебинаре Кариес и некариозные поражения молочных зубов: от реминерализующей терапии до постановки коронок.

Появление участков гипоплазии на поверхности зуба обусловлено нарушением в зубном фолликуле обменных процессов, что происходит вследствие неправильного белкового и минерального обмена в теле эмбриона. Для гипопластических поражениях инволюция невозможна, они сохраняются на поверхности зубов на протяжении всей жизни. 

Классификация гипоплазии

Вследствие воздействия различных причин гипоплазия может наблюдаться в целой группе зубов, развитие которых пришлось на единый промежуток времени, тогда это будет системная гипоплазия, либо соседних рядом стоящих зубов различных периодов формирования – это очаговая одонтодисплазия. Возможна еще местная гипоплазия, которая определяется у одиночно стоящего зуба.

Рисунок 1. Очаги гипоплазии.

Для системной гипоплазии характерно поражение эмали всех зубов либо группы зубов, какие развивались одновременно. Среди этиологических факторов можно выделить глубокие нарушения в организме плода механизмов ассимиляции и диссимиляции, что происходит под воздействием патологии обмена у матери или у самого плода вследствие перенесенных общих заболеваний, неправильного питания. 

Причины

Заболевания матери, перенесенные во время беременности, часто вызывающие гипоплазию у новорожденных: токсоплазмоз, краснуха, сильный токсикоз, а также недоедание, некачественное питание.

Часто причиной является недоношенность, врожденная аллергия, прием некоторых антибиотиков, гемолитическая желтуха в анамнезе, возникающая вследствие несовместимости крови плода и матери по резус-фактору, асфиксия или родовая травма. 

В случае аллергии уровень кальция в крови становится неустойчивым, происходит ацидотический сдвиг, нарушается водно-минеральный обмен, совокупность этих изменений является также причиной гипоплазии.

Рисунок 2. Гипоплазия у ребенка.

Болезни ребенка, способные вызвать развитие гипоплазии:

• тетания,
• болезни пищеварительного тракта, 
• рахит,
• алиментарная дистрофия, 
• болезни эндокринной системы, 
• инфекционные заболевания,
• врожденный сифилис,
• гиповитаминозы,
• мозговые нарушения, 
• токсическая диспепсия, 
• эритробластома,
• синдром Дауна.

Учитывая, что гипоплазия представляет собой результат нарушения обменных процессов у ребенка, которые по времени совпали с периодом энамелогенеза, для гипопластических поражений характерно схожее клиническое проявление, однотипное расположение на зубах, развивавшихся в течение одного периода времени.

Клинические проявления гипоплазии преимущественно определяются на фронтальных зубах, на их вестибулярных поверхностях. 

Если мать болеет краснухой в первом триместре, плод инфицируется внутриматочно. В будущем помимо иных нарушений (зрения и слуха), у ребенка можно диагностировать гиподентию, гипоплазию эмали, изменения структуры зубов, молочные зубы прорезываются с задержкой.

В случае несовместимости по резус-фактору, на последнем триместре беременности или при рождении у ребенка развивается гемолитическая анемия, когда освободившиеся окрашенные компоненты крови (в частности, билирубин) накапливаются в зубах. В будущем это приводит, с одной стороны, к структурным модификациям эмали зубов, а также способствует зеленому, серому или желтому окрашиванию как молочных, так и постоянных зубов. 

Рисунок 3. Устранение гипоплазии ортопедическими конструкциями.

Асфиксия, кислородное голодание в процессе родов способствует возникновению симметричных очагов гипоплазии на молочных зубах и первых постоянных молярах. Своеобразной формой данного нарушения выступает неонатальная линия, которая проходит по поверхностям всех временных зубов, включая первые моляры. Данная линия является свидетельством внутренней гипоплазии, которая клинически может не определяется, но будет видна на гистологическом срезе. 

Гипокальциемия – это еще одно проявление нарушенного метаболизма. Ее причины: хронический гиповитаминоз D, рахит. В результате гипокальциемии на эмали появляются главным образом единичные пятна, в тяжелых клинических ситуациях развиваются симметричные нарушения формы зубов. 

Назначение беременным или детям до восьми лет препаратов тетрациклинового ряда провоцирует окрашивание зубов в серые и желтые оттенки. Высокая дозировка данного антибиотика способствует гипопластическим нарушениям эмали. Окраситься при этом могут как некоторые фрагменты зубов, которые на момент прима лекарственных средств находились в процессе формирования, так и полностью коронки. Медикаменты тетрациклинового ряда способны образовывать с кальцием зуба комплексные соединения, что на этапе гистогенеза сопровождается отложением подобных комплексных соединений в тканях зуба. 

По локализации гипоплазированного очага легко оценить период, когда произошло нарушение обменных процессов в развивающемся зачатке зуба. Ширина патологически измененного участка эмали свидетельствует о длительности действия патологического фактора, а число гипоплазированных полосок, которые расположены параллельно линии окклюзии, указывают на количество этапов нарушения обменных механизмов.

В случае локализации очагов гипоплазии преимущественно в области режущих краев клыков и резцов, бугров первых моляров, на латеральных нижних резцах, это говорит о патологии минерализации, которая пришлась на возраст ребенка от полугода до года. При поражении гипоплазией верхних боковых резцов можно с уверенностью говорить о том, что обменные нарушения продолжались у ребенка и после первого года жизни. 

Если такие нарушения кальцификации затягиваются до четырех лет, очаги гипоплазии появятся на окклюзионных поверхностях вторых моляров и премоляров. 

Гистология

Для каждого типа гипоплазии характерна особая гистологическая картина. Особенности проявления гипоплазии в поляризационном свете:

Положительное двойное преломление – величине пятна соответствует светлый фрагмент эмали, на его фоне определяется темная разнородная область, очертания которой не ровные, ее глубина распространяется до дентина. 

Рисунок 4. Результат отбеливания.

Отрицательное двойное преломление – во внешнем слое эмали, вблизи эмалево-дентинной границы определяются светлые участки.

Целостность эмалево-дентинной границы нарушена, в толще дентина имеются обширные области интерглобулярного дентина, что не типично для здоровых зубов. 

В соседних интактных фрагментах эмали светлые полоски (линии Ретциуса) четко прочерчены, на поверхности эмали они заканчиваются углублениями.

Патология минерального обмена, ставшая причиной гипоплазии эмали, провоцирует нарушения структуры дентина: изменяется направление расположения дентинных трубочек (главным образом на границе с эмалью), увеличивается доля интерглобулярного дентина, который позже начинает сорбировать минеральные соли, вследствие этого минерализация его постепенно восстанавливается до обычного уровня. 

Расположение дентинных трубочек правильное, зачастую они изгибаются под углом или располагаются дугообразно, имеют неодинаковую ширину, расширенный просвет, колбовидные вздутия, умеренно выраженную область гиперминерализации по периферии дентинных трубочек.

В дентине увеличивается число коллагеновых волокон, отмечается хаотичное и более рыхлое распределение кристаллов гидроксиапатита. 

При гипоплазии в пульпе продуцируется третичный(заместительный)дентин. В нервных окончаниях пульпы наблюдаются дегенеративные изменения. 

Совокупность неблагоприятных факторов, вызывающих развитие гипоплазии, оказывает воздействие также на развитие корня:

по всей поверхности корня определяется усиленное отложение клеточного цемента;

дентин корня характеризуется разнонаправленностью дентинных трубочек.

Клиника

Принято выделять формы гипоплазии:

• пятнистая,
• эрозивная,
• бороздчатая,
• смешанная.

Начальная степень гипоплазии эмали проявляется пятнами белого, реже ‒ желтого цвета, они имеют четкие границы, одинаковый размер на одноименных зубах. В зависимости от периода формирования эмали, на котором произошло нарушение ее минерализации, поверхность пятна может быть гладкой и блестящей либо тусклой.

Рисунок 5. Осмотр состояния эмали ребенка.

Гладкая и блестящая поверхность пятна свидетельствует о незначительном и малом по длительности поражением структуры эмали. Тусклое пятно с измененным цветом и шероховатое свидетельствует о нарушении эмалеобразования в конце периода развития эмали.

При эрозивной форме гипоплазии наблюдается истончение эмали на незначительном фрагменте эмали. Дефекты на одноименных зубах расположены симметрично, форма их округлая. 

При бороздчатой форме бороздки различной глубины расположены на небольшом удалении от режущего края, идут параллельно окклюзионной поверхности. Слой эмали на дне бороздок истончен или отсутствует. 

Минимально инвазивные техники при молярно-резцовой гипоминерализация (МРГ) и гипоплазии эмали на вебинаре Миниинвазивная стоматология и биоактивные материалы при лечении кариеса и молярно-резцовой гипоминерализации.