Патологическая стираемость. Причины и механизмы

В течение всей жизни жевание сопровождается непосредственным контактом зубов-антагонистов, следствием этого и становится постепенная убыль на окклюзионных поверхностях твердых тканей зуба.

О видах и методах диагностики патологической стираемости на вебинаре Патологическая стираемость. Классификация. Диагностика.

Твердые ткани стираются и во временном, и в постоянном прикусе. Принято различать следующие виды стираемости зубов:

• физиологическая,
• патологическая.

Разновидность определяется степенью выраженности процесса у конкретного пациента. 

Рисунок 1. Патологическая стираемость зубов.

Физиологическая стираемость представляет собой приспособительный механизм, защищающий зубы от функциональной перегрузки. Это компенсированный вялотекущий процесс, который оптимизирует жевательную функцию и обеспечивает свободу перемещения нижней челюсти, не позволяет сформироваться препятствиям для плавного движения зубных рядов в любых фазах артикуляции. Клинически при физиологической стираемости происходит убыль тканей зуба в пределах эмали по окклюзионной поверхности. 

Патологическая стираемость является относительно быстропрогрессирующим процессом утраты тканей зубов (стирание не ограничивается только эмалью, вовлекается также дентин), который сопровождается нарушениями помимо зубных также окружающих зуб тканей, характеризуется изменениями со стороны височно-нижнечелюстного сустава и жевательной мускулатуры.

Зачастую невозможно оценить разницу между этими двумя процессами, это является причиной трудностей при проведении дифференциальной диагностики и планировании лечения. Наиболее объективно оценивать утрату твердых тканей, учитывая возраст больного.

Этиология

Повышенная стираемость считается полиэтиологичным заболеванием. Все многообразие этиологических факторов, вызывающих стираемость, можно разделить на следующие группы:

Функциональная несостоятельность тканей зубов. Обусловлена анатомической неполноценностью, незрелостью эмали и дентина. В свою очередь подразделяется на:

• наследственную (синдром Стентона–Капдепона);
• врожденную (патология амело- или дентиногенеза вследствие заболеваний матери или плода);
• приобретенную (является результатом нейродистрофических механизмов, нарушений работы кровеносной и эндокринной систем, расстройств обменных процессов).

Чрезмерная функциональная нагрузка зубов, развивается под влиянием следующих факторов:

• повышение нагрузки на сохранившиеся после частичной утраты зубы;
• наличие парафункций у пациента (бруксизм);
• жевательная мускулатура находится в постоянном гипертонусе, который может иметь центральное происхождение, либо может быть связан с профессиональными вредностями (физические нагрузки, вибрация);
• хроническая травма зубов, сюда также относятся вредные привычки больного;
• аномалии прикуса.

Профессиональные вредности (запыленность, воздействие щелочей и кислот). Стираемость может быть связана с заболеваниями пациента – булимия, ахилия, при которой больному назначают прием соляной кислоты. Ранние симптомы патологической стираемости часто связывают с привычкой употреблять определенные продукты питания, которые обладают кислотным действием – газированные напитки.

Рисунок 2. Стираемость тканей зуба.

Здесь стоит упомянуть еще об одной группе факторов — повышенное абразивное влияние некоторых материалов на ткани зубов. Примеры:

• постоянное употребление жесткой пищи (замороженное сырое мясо и рыба у ненцев);
• ежедневное использование зубного порошка, жестких щеток на протяжении длительного периода времени;
• нерациональный подбор материалов при протезировании и реставрации зубов. 

Особенности выбора материалов

На сегодняшний день в арсенале клинициста имеется широкий ассортимент материалов для устранения зубных рядов и восстановления отдельных зубов, что предоставляет обширный перечень альтернатив в процессе лечения, но наряду с этим затрудняет выбор материала, который наиболее оптимально подходит в конкретной клинической ситуации по требуемым характеристикам. 

Повышенное внимание сегодня уделяют биологической совместимости, эстетическим показателям, дороговизне, прочности материала. Однако очень важно учитывать микротвердость материала, ее значение должно приближаться к таковому тканей зубов. Это поможет оптимизировать стирание окклюзионной поверхности, получить более равномерное стирание непосредственно тканей зуба и материала протеза или реставрации.

Рисунок 3. Стирание в пределах дентина.

Следующий важный критерий – это коэффициент трения между выбранным материалом и эмалью зуба. Определяется он природой и характеристиками трущихся поверхностей, их шероховатостью, присутствием смазки, приложенной нагрузкой. Пример: пластмасса по микротвердости существенно уступает эмали зуба, но при этом абразивное воздействие пластмассы выражено значительно больше. По этой причине не стоит применять при протезировании пластмассу на одной челюсти и золотой сплав на зубах антагонистах, такой выбор спровоцирует стремительную стираемость последних. 

Использование на обоих зубных рядах на антагонирующих зубах протезов из керамики замедлит стирание зубов, но может спровоцировать перегрузку пародонта, а также стать причиной патологических изменений в височно-нижнечелюстном суставе. Вышеуказанную комбинацию материала следует использовать с осторожностью; лучше выбрать сочетание фарфор-металл: на верхней челюсти установить мостовидный протез, выполненный из металла, это не вызовет эстетических нарушений, но приблизит уровень стирания к естественному для эмали зубов. 

Сегодня разработки производителей направлены на получение фарфоровых масс, обладающих более низкой твердостью. Это уже привело к выпуску новой разновидности стоматологической керамики — легкоплавкой. Микротвердость этого материала приближается к этому показателю у эмали. Подобный материал практически не оказывает отрицательного влияния на эмаль зубов-антагонистов, является вариантом выбора при протезировании в любых клинических ситуациях. 

Недостаточно гладкая поверхность керамической конструкции может стать причиной ятрогенной стираемости, шероховатости появляются из-за некачественного этапа глазуровки, а также отсутствия повторной глазуровки после коррекции окклюзионной поверхности готового изделия. Допускается вместо повторной глазуровки отполировать откорректированные фрагменты готового изделия при помощи особых полиров, позволяющих добиться удовлетворительного уровня гладкости протезов из керамики.

Рисунок 4. Коронка из сплава золота.

Не стоит забывать о выраженном абразивном влиянии композиционных реставрационных материалов, преимущественно это относится к макронаполненным композитам. Под действием жевательной нагрузки поверхностные участки матрицы этих материалов стремительно изнашиваются, обнажаются микрочастицы наполнителя, которые отличаются существенной твердостью и имеют высокий коэффициент трения, эти особенности материала вызывают повышенное стирание эмали зубов-антагонистов. По этой причине, невзирая на хорошую механическую прочность, применение данных материалов в месте высокой окклюзионной нагрузки не рекомендуется. 

Этап полировки реставраций – это не только возможность добиться значительного эстетического результата, но также превентивная мера, чтобы предотвратить повышенную стираемость.

Оптимальное решение для восстановления окклюзионной поверхности боковых зубов – это реставрации, выполненные из серебряной амальгамы, а также протезы из сплавов благородных металлов. Однако на фоне увеличения эстетических запросов больных на смену данным материалам пришли керамические вкладки, изготовленные из современных керамических масс.

Патологическая стираемость зубов на фоне бруксизма обусловлена повышенной нагрузкой на зубы. Экспериментальные исследования показали, что слюна – это эффективная смазка, которой вполне достаточно в случае нормальной нагрузки, однако ее недостаточно для предотвращения повышенного стирания при высокой нагрузке. 

Патогенез

Изменения, наблюдающиеся в самом зубе и окружающих его тканях, не зависят от причины возникновения нарушений жевательной поверхности. Отмечается наслоение заместительного дентина, постепенно происходит облитерация полости зуба и корневых каналов. На срезе зуба четко прослеживается искривление и сужение канальцев, облитерация канальцев, обызвествление данных участков.

Рисунок 5. Неравномерная стираемость твердых тканей зубов.

В пульпе отмечаются дистрофические нарушения: уменьшается количество кровеносных сосудов, они склерозируются, основное вещество подвергается гиалинозу, хаотично откладываются соли кальция, формируются дентикли, слой одонтобластов подвергается вакуолизации, пульпа атрофируется, нервные волокна претерпевают дегенеративные трансформации. 

Классический ортопедический и композитный протоколы в терапии патологической стираемости на онлайн-курсе Патологическая стираемость: лечение.