Общая характеристика глубокого прикуса

Глубокий прикус является разновидностью вертикальных аномалий, его основная особенность –резцовое перекрытие, которое составляет порядка 2/3 и более высоты коронок. 

Подробнее о лечении глубокого прикуса на вебинаре Перекрестный и глубокий прикус: протоколы лечения.

Можно выделить следующие морфологические изменения, характерные для глубокого прикуса:

Со стороны челюстей:

• верхняя челюсть повернута по трансверзальной оси кпереди и книзу;
• нижняя челюсть повернута кзади и кверху;
• размеры челюстей нарушены: верхняя челюсть немного больше относительно нижней. 

Со стороны зубных рядов:

• на боковых участках челюстей наблюдается интрузия – это зубоальвеолярное укорочение; 
• во фронтальном отделе наблюдается экструзия – это зубоальвеолярное удлинение.

Со стороны отдельных зубов:

• нижние фронтальные зубы занимают высокое положение;
• верхние фронтальные зубы занимают низкое положение;
• для коронок верхних резцов характерна атипичная форма. 

Рисунок 1. Глубокое резцовое перекрытие.

Причины развития глубокого прикуса

Этиологические факторы, способствующие формированию глубокого резцового перекрытия разнообразны:

1. Некариозное и кариозные повреждения жевательных зубов, раннее их удаление или неравномерное стирание – это главные причины глубокого прикуса.
2. Вредные привычки, среди которых можно выделить сосание пальца или прикусывание различных предметов, они способствуют отклонению фронтальных зубов, нарушаются апроксимальные контакты с зубами-антагонистами, это влечет за собой снижению высоты прикуса, первые постоянные моляры устанавливаются на нетипичном окклюзионном уровне, альвеолярные отростки в области жевательных зубов остаются недоразвитыми.
3. Нарушение контактов фронтальных зубов обусловлено экструзией на данном участке. 
4. Формированию глубокого прикуса, неправильному положению фронтальных зубов, отсутствию опоры их и экструзии предшествуют нарушения речи, глотания, дыхания.
5. Предрасполагающими факторами глубокого прикуса являются также сверхкомплектные зубы, тремы, врожденная адентия, макро- и микродентия, неправильная последовательность смены зубов, нарушения сроков прорезывания. 
6. Ретрузия или протрузия фронтальных зубов, укороченная ветвь нижней челюсти, ее уменьшенный угол – предпосылки медленного развития альвеолярных отростков в вертикальной плоскости.

Рисунок 2. Клиника глубокого прикуса.

Клинические проявления

Проявления глубокого прикуса определяются сочетанием его с другими аномалиями прикуса. Характерные лицевые признаки:

• укорочение нижнего отдела лица,
• глубокая супраментальная складка,
• нижняя губа утолщена,
• дополнительные изменения обусловлены симптомами дистальной или мезиальной окклюзии.

Если глубокий прикус сочетается с нейтральным, то отмечаются следующие проявления:

• зубные дуги уплощены,
• передние зубы расположены тесно,
• наблюдается протрузия верхних и ретрузия нижних резцов,
• нижние резцы режущими краями способны повреждать слизистую неба, а верхние травмируют вестибулярно межзубные сосочки в области нижних зубов, могут вызывать их отслоение.

На фоне дистального прикуса при его сочетании с протрузией верхних фронтальных зубов нижние повреждают слизистую неба или с ней не соприкасаются. На фоне дистального прикуса при его сочетании с ретрузией верхних фронтальных зубов отмечается укорочение зубных дуг, глубокий прикус создает блок, который препятствует нормальному развитию нижней челюсти. Ограничивается выдвижение вперед нижней челюсти, это негативно сказывается на жевании.

На фоне мезиального прикуса формируется обратное резцовое перекрытие, расположение нижней челюсти и форма зубных рядов зависят от положения зубов. 

Рисунок 3. Обратное резцовое перекрытие.

Типичные функциональные нарушения

1. Эффективность жевания снижается.
2. Пародонт фронтальных зубов испытывает значительные перегрузки.
3. Слизистая оболочка часто подвергается травматическим изменениям.
4. Развиваются заболевания пародонта.
5. Режущие края передних зубов подвергаются стиранию.

Диагностика глубокого прикуса

Для постановки правильного диагноза используются следующие методы:

1. Клиническое обследование.
2. Исследование диагностических моделей, измерения на них.
3. Оценка фотометрии в фас и профиль.
4. Боковые телерентгенограмм головы.
5. Ортопантомография челюстей.

Проводя анализ боковых телерентгенограмм, необходимо уточнить тип роста челюсти. Если преобладает горизонтальный тип роста, это является неблагоприятным фактором при прогнозе лечения глубокого прикуса. 

Принципы терапии

Исправление глубокого прикуса особенно эффективно на этапе прорезывания молочных зубов, смены молочных резцов постоянными, появлении первых и вторых постоянных моляров.

Ключевые задачи лечения

• ликвидация причин, которые препятствуют экструзии жевательных зубов, обеспечение их разобщения, недопущение дальнейшей экструзии фронтальных зубов; 
• коррекция формы зубных рядов, расположения отдельно взятых зубов, оптимизация расположения нижней челюсти;
• создание условий для роста и развития челюстей. 

На этапе временного прикуса детей стараются приучить к употреблению жесткой пищи, это способствует естественному формированию зубных дуг и альвеолярных отростков. В случае преждевременного разрушения временных моляров кариозным процессом, необходимо их восстановление пломбами или ортопедическими конструкциями. В случае наличия вредных привычек используют вестибулярные пластинки. Если уздечка языка прикрепляется неправильно, необходимо произвести коррекцию, выполнить пластическую операцию. При преждевременном удалении временных моляров дефекты замещаются протезами. 

Рисунок 4. Лечение с помощью мультибондинг-системы.

На фоне присоединения сагиттальных аномалий окклюзии рекомендуется выполнение следующих шагов:

• изготовление вестибулярной пластинки, где для резцов предусмотрена накусочная площадка;
• миогимнастика для оптимизации функционирования мышц, которые окружают зубные ряды;
• лечебная физкультура, направленная на коррекцию осанки. 

На этапе смешанного прикуса рекомендуется начинать ортодонтическое лечение. Во время прорезывания первых постоянных моляров разобщение жевательных зубов благоприятствует их экструзии до контакта с зубами-антагонистами, это способствует уменьшению глубины резцового перекрытия. Для разобщения жевательных зубов при нейтральной окклюзии применяется съемная пластинка с накусочной площадкой, которая изготавливается для верхней челюсти.

Следует учитывать, что разобщение должно на два миллиметра превышать величину физиологического покоя (должно составлять 4 мм); накусочная площадка не может быть гладкой, ее изготавливают с отпечатками зубов, чтобы предотвратить смещение ее в сторону или вперед. Если верхний зубной ряд сужен, между резцами отсутствуют трем, они расположены тесно, пластинка дополнительно оснащается расширяющим винтом. 

На этапе окончания смешанного прикуса, в возрасте пациентов 10-12 лет, применяется физиологическое повышение прикуса за счет постановки премоляров, клыков и резцов в правильную окклюзию. Использую те же аппараты, что и во время предыдущего периода.

На этапе постоянного прикуса, когда возраст пациентов превышает 12 лет, чтобы исправить резко выраженные аномалии прикуса, которые сочетаются с глубоким прикусом, применяются несъемные внутриротовые дуговые вестибулярные ортодонтические аппараты — Энгля, мультибондинг-системы. Наряду с разобщающими съемными пластинками, которые оснащены такими конструкционными приспособлениями, как наклонная плоскость и накусочная площадка, используется также реверсионная дуга, способствующая вертикальному движению фронтальных зубов. На подготовительном этапе лечения выполняется компактостеотомия.

Если лечение начато на этапе смешанного или постоянного прикуса, устранены помимо морфологических, также функциональные изменения, глубокий прикус не принадлежит к семейным особенностям, а тип роста челюстей не горизонтальный, а вертикальный, то прогноз будет благоприятный. Продолжительность ретенции определяется периодом развития прикуса, видом используемых для лечения аппаратов. 

Рисунок 5. Нейтральный прикус.

Наиболее частые ошибки при устранении глубокого прикуса:

Использование приспособлений с накусочными площадками на фоне тесного положения фронтальных зубов. Чтобы добиться положительного результата, важно сперва устранить скученность за счет расширения зубного ряда или удаления зубов.

Ликвидация протрузии резцов способствует усугублению резцового перекрытия, об этом стоит помнить, планируя лечение прикуса на разных этапах формирования прикуса.

Методика лечения глубокого прикуса у взрослых пациентов на вебинаре Сложные клинические случаи и возрастные пациенты. Особенности ортодонтического лечения.