Клиника патологической стираемости

Патологическая стираемость сопровождается различными нарушениями со стороны эстетики, функций зубочелюстной системы, а также анатомическими и гистологическими изменениями.

Классификация стираемости зубов на основе локализации на вебинаре Антиэйджинг: главные принципы при работе с патологической стираемостью.

Клиника патологической стираемости разнообразна, определяется следующими факторами:

• реактивность организма,
• возраст пациента,
• вид прикуса,
• протяженность и локализация дефектов зубных дуг,
• степень тяжести патологических нарушений.

Несмотря на разнообразие клинических проявлений принято выделять наиболее типичные симптомы данной патологии. Первая особенность данной патологии – процесс стираемости тканей зуба не сопряжен с их размягчением. 

Рисунок 1. Клиническая картина патологической стираемости.

Основные характеристики патологической стираемости:

• изменение первоначальной анатомии коронок зубов,
• повышенная чувствительность дентина, 
• уменьшение межальвеолярной высоты,
• уменьшение высоты нижнего отдела лица,
• нарушение функций височно-нижнечелюстного сустава,
• заболевания пародонта,
• изменение размера и конфигурации альвеолярных отростков.

Не все из вышеперечисленных симптомов диагностируются у пациента. Наличие определенных признаков патологии определяется видом стираемости, как правило, преобладают некоторые симптомы. 

Классификация патологической стираемости

Выделяют различные способы классификации патологической стираемости:

В зависимости от стадии процесса принято выделять:

• в пределах эмали – физиологическую;
• эмаль и верхние слои дентина – переходная;
• в пределах дентина – патологическую.

Рисунок 2. Начальные проявления стираемости.

В зависимости от степени тяжести процесса:

• I степень, характеризуется стертостью верхней трети коронки;
• II степень, характеризуется стертостью двух третей коронки;
• III степень, стираемость на высоту всей коронки.

В зависимости от формы:

• горизонтальная, признаки стираемости определяются преимущественно на оральных и вестибулярных поверхностях;
• вертикальная, когда стираемости подвергаются главным образом режущие края и окклюзионные поверхности;
• смешанная.

По уровню компенсации:

• компенсированная, не сопровождается уменьшением размера нижней трети лица;
• декомпенсированная, сопровождается уменьшением размера нижней трети лица.

По протяженности:

• локализованная, признаки стираемости определяются у отдельных зубов или групп;
• генерализованная.

Клинические проявления

Участки коронки, подвергнутые стиранию, имеют гладкую, будто отполированную поверхность, их принято называть фасетками. В более тяжелых случаях по краю фронтальных зубов либо на окклюзионных поверхностях жевательных зубов формируются ячейки всевозможных формы, такие элементы поражения называются узурами. Формирование узур связано с неравномерностью процесса стирания отдельных слоев эмали и дентина. Данный процесс чаще всего наблюдается при глубоком резцовом перекрытии, для которого характерны в основном вертикальные движения.

Рисунок 3. II степень стираемости.

Патологическая стираемость часто сочетается с некариозными поражениями зубов, преимущественно с клиновидными дефектами и гипоплазией. 

Для стертых зубов характерно отсутствие подвижности, устойчивость к заболеваниям пародонта, что обусловлено укорочением плеча рычага в результате уменьшения внеальвеолярной части. 

На рентгенограмме в большинстве случаев определяется обычное строение периодонта, отсутствие симптомов резорбции кости в области стертых зубов, нет признаков расширения периодонтальной щели. Но на фоне присоединения функциональной перегрузки (утрата зубов, бруксизм, патология прикуса) появляются симптомы деструкция кости, у отдельных зубов наблюдается расширение периодонтальной щели. 

Повышенная чувствительность тканей зуба к различным раздражителям – это важный симптом патологической стираемости. Гиперестезия отмечается не у всех пациентов, она проявляется в области отдельных зубов, реже всех.

Генерализованная форма стираемости сопровождается снижением межальвеолярной высоты, также длины нижнего отдела лица. Выраженность данных изменений определяется глубиной стираемости и видом окклюзии, а на фоне дефектов зубных дуг — их протяженностью и локализацией. 

Патологическая стираемость – это хронический процесс, в связи с этим утрата тканей окклюзионной поверхности часто сопровождается реактивными изменениями в костной структуре альвеолярных отростков — местной гипертрофией. На выраженность последней влияют индивидуальные особенности пациента, но она тем меньше, чем выше скорость прогрессирования патологического процесса. Если коронки стерлись в течение относительного короткого промежутка времени, вакантная гипертрофия будет выражена минимально. Если признаки гипертрофии отсутствуют полностью, снижение межокклюзионной высоты соответствует величине истирания зубов, это свидетельствует о декомпенсированной форме стираемости. При этой форме чаще всего наблюдаются осложнения со стороны ВНЧС и жевательной мускулатуры. В подавляющем большинстве клинических ситуаций диагностируются формы стираемости с вакантной гипертрофией костной ткани альвеолярного отростка, некоторым уменьшением высоты нижней трети лица, меньшим, чем убыль межальвеолярной высоты, это субкомпенсированные формы. 

Рисунок 4. III степень патологической стираемости.

Патологическая стираемость генерализованного типа иногда не сопровождается снижением высоты нижнего отдела лица. Наиболее тяжелый для планирования и последующего лечения вариант генерализованной стираемости – компенсированная форма, которая характеризуется отсутствием снижения межальвеолярной высоты. При этом клинически коронки зубов бывают стерты более чем наполовину, но высота физиологического покоя остается в норме, составляет порядка 2 мм. Осмотр таких пациентов позволяет увидеть резко очерченные альвеолярные отростки, которые выделяются при улыбке и беседе.

Клиника заболевания усугубляется, если генерализованная стираемость осложняется парафункциями мышц и дефектами зубных дуг. Утрата многих пар антагонирующих зубов повышает функциональную нагрузку на сохранившиеся зубы, это способствует ускорению стирания тканей оставшихся зубов, приводит к функциональной перегрузке пародонта. Сохранение компенсированного состояния тканей пародонта возможно при условии:

• интактных зубных рядов,
• высокой реактивности пародонта,
• нормального функционирования жевательной мускулатуры.

Со снижением толерантности тканей наступает декомпенсация, начинаются деструктивные процессы. 

Уменьшение межальвеолярной высоты, также высоты нижнего отдела лица часто сопряжено с развитием парафункций (бруксизм), смещением нижней челюсти. Меняется топографическое взаимоотношение структур височно-нижнечелюстного сустава. Это ведет к существенному усложнению клинической картины, часто практически невозможно выяснить причинно-следственную связь между отдельными компонентами патогенетической цепи (стираемость – болезни пародонта – бруксизм – дисфункция ВНЧС). 

Локализованная стираемость наблюдается редко, диагностируется на фоне интактных зубных рядов, либо при потере отдельных зубов. Нижний отдел лица не меняется, но при увеличении стираемости некоторых групп зубов присоединяется гипертрофия участка кости, где подверженные стиранию зубы сохраняют контакт с антагонистами. 

Встречается патологическая стираемость, вызванная вредными привычками. 

Патологическая стираемость на фоне булимии. Кислота из желудка воздействует на оральную поверхность верхних фронтальных зубов. Состояние тканей зубов напоминает клиническую картину эрозии (плотность тканей не изменена, эмаль блестящая, возможно присоединение гиперестезии, окрашивание тканей), отличие составляет поверхность поражения. 

Резко снижается электровозбудимость зубов, она иногда полностью отсутствует при патологической стираемости, это указывает на серьезные дегенеративные нарушения, некроз пульпы. 

Рисунок 5. Патологическая стираемость зубов.

Наиболее тяжелое осложнение генерализованной стираемости – это развитие дисфункции ВНЧС. Но осложнение это наблюдается только у некоторых пациентов с патологической стираемостью, при отдельных формах: декомпенсированная форма, сочетающаяся с дефектами зубных дуг и нарушениями прикуса. 

Клиническая картина дисфункции ВНЧС зависит от следующих факторов:

• общие заболевания пациента,
• его возраст, 
• психический статус,
• наличие нарушений окклюзии,
• формы стираемости,
• тяжесть патологической стираемости,
• наличие заболеваний пародонта.

Основные симптомы: боль в суставе, при наличии бруксизма боль приобретает разлитой характер, болевые ощущения распространяются также на жевательную мускулатуру. 

Бессимптомные окклюзионные нарушения при патологической стираемости на вебинаре Реабилитация пациентов со стираемостью зубов.