Лечение кариеса эмали

Кариес эмали проявляется клинически пятнами белого либо светло-коричневого цвета. Такое пятно – это результат прогрессирующей длительной деминерализации эмали, однако это пятно способно исчезнуть вследствие налаживания притока в очаг деминерализации из ротовой жидкости определённых минеральных компонентов или лекарственных препаратов.

О возможностях реминерализации кариозного дентина на вебинаре Биомиметическая реставрация сильно разрушенных жевательных зубов.

Описанный процесс обратного развития пятна деминерализации получил название «реминерализация». 

Лабораторно и клинически подтверждена возможность тканей зуба восстанавливаться при начальных формах кариеса, эта способность обусловлена основным минеральным компонентом эмали – кристаллом гидроксиапатита, который способен модифицировать собственную химическую структуру.

Рисунок 1. Ионный обмен на поверхности зуба.

В случае утраты определенной доли ионов кальция либо фосфора, при условии благоприятных обстоятельств, гидроксиапатит благодаря процессам адсорбции и диффузии может получить эти потерянные микроэлементы из слюны, за счет чего вернется в исходное состояние. Кристаллы гидроксиапатита могут также сформироваться заново из адсорбированных тканями зуба фосфат-ионов и кальция.

Возможность реминерализации ограничивается определенной степенью вовлечения тканей зуба в патологический процесс. Предел нарушения зависит от степени сохранения белковой матрицы. При условии сохранения подавляющей массы белковой матрицы, учитывая присущие ей качества, она может образовывать связи с фосфат-ионами и кальцием. Со временем на ней сформируются кристаллы гидроксиапатита. 

В случае появления белого пятна, начального кариеса, при которой наблюдается частичное вымывание минеральных компонентов эмали (процесс деминерализации), сохраняются свободные микропространства, однако также остается и белковая матрица, обладающая способностью реминерализации. Высокая проницаемость эмали в области белого деминерализованного пятна способствует проникновению в эту зону фосфат-ионов, кальция, фторидов из ротовой жидкости или специальных реминерализущих растворов, формированию в ней взамен утраченных новых кристаллов гидроксиапатита, запечатывание микропространств
кариозного пятна.

Рисунок 2. Покрытие зуба реминерализующим составом.

Важно отметить, что проницаемость разных участков эмали отличается, не является одинаковой, вследствие неоднородности ее структуры. Наибольшая проницаемость наблюдается в следующих областях эмали:

• пришеечная зона,
• ямки и фиссуры,
• дефекты эмали.

Наименьшей проницаемостью обладают поверхностные слои, тогда как средние слои эмали существенно более проницаемы. Огромное влияние на проницаемость оказывают температура и концентрация реминерализирующего раствора, возможности кристалла гидроксиапатита осуществлять адсорбцию и ионный обмен иных веществ.

Поступление в эмаль веществ подразделяется на следующие этапы:

• ионы из раствора перемещаются в гидратный слой кристалла;
• далее ионы поступают на поверхность кристалла гидроксиапатита;
• с поверхности кристалла ионы распределяются на разные уровни кристаллической решетки, осуществляется внутрикристаллический обмен.

Длительность первого этапа составляет минуты, а третий этап может продолжаться в течение нескольких десятков дней.

Рисунок 3. Фторпрофилактика.

Образования на поверхности зуба: пелликула, зубная бляшка, мягкие зубные отложения, существенно затрудняют проникновение в эмаль большинства макро- и микроэлементов, препятствуют механизмам реминерализации эмали. Поэтому всем пациентам перед началом аппликации реминерализующих средств необходимо провести профессиональную гигиену, очистить поверхности зубов от зубных отложений, выполнить шлифовку и полировку зубов, реставраций, ортопедических конструкций при помощи щёток с абразивными пастами, резинок, штрипс. В качестве контроля качества можно использовать языковой тест – ощущение гладкости у пациента при проведении языком по поверхности зубов.

Врач-стоматолог оценивает качество выполнения профессиональной гигиены при помощи углового зонда, ватного валика, которые должны легко скользить по коронкам зубов.

Гомеостаз тканей зуба обеспечивается динамическим равновесием механизмов де- и реминерализации. Нарушение данного равновесия в сторону преобладания процесса деминерализации, замедления интенсивности механизмов реминерализации оценивается как ключевое звено патогенеза кариеса.

Доказано, что ионы фтора при прямом контакте с поверхностью эмали обеспечивают восстановление ее структуры. В поверхностных слоях эмали в период анамелогенеза, а также после прорезывания зуба формируется фторапатит, который отличается устойчивостью к воздействию агрессивных факторов ротовой полости. Фтор ускоряет укрепление в эмали
кальция за счет образования фторапатита, который характеризуется высокой стабильностью. 

Осуществление реминерализующей терапии возможно разными способами, а результат этого процесса один – это реконструкция поверхностного слоя поврежденной эмали.

Препараты для реминерализации

На сегодняшний день разработан ряд препаратов, которые имеют в своем составе ионы кальция, фосфат-ионы, фтор, обеспечивающие реминерализацию эмали. Самыми распространенными являются следующие препараты:

• 10% раствор глюконата кальция, 
• фторсодержащие гели и лаки,
• 2% раствор фтористого натрия.

Ниже представлено описание популярной методики реминерализации эмали зуба.

Этапы проведения

1. При помощи щетки и пасты поверхности зубов механически очищаются от зубных отложений.
2. Далее зубы обрабатывают 1% раствором перекиси водорода, струей воздуха высушивают.
3. Фрагмент измененной эмали покрывают на 20 минут ватным тампоном, пропитанным 10% раствором глюконата кальция, необходимо менять тампоны каждые пять минут.
4. Далее наступает очередь аппликации 2% раствора натрия фторида, длительность которой составляет пять минут.

По окончании процедуры пациента просят воздержаться от приема пищи в течение нескольких часов. Курс ремтерапии предполагает 15-20 таких ежедневных аппликаций.

Рисунок 4. Нанесение препарата кисточкой.

Эффективность лечения оценивают по уменьшению или полному исчезновению очага деминерализации. Большей объективностью обладает метод окрашивания поверхности зуба, где ранее был очаг деминерализации раствором красителя метиленового синего. По мере восстановления структуры поверхностного слоя ранее поврежденной эмали интенсивность окрашивания ее будет снижаться.

Курс лечения заканчивается нанесением кисточкой фтористого лака на тщательно высушенные коронки зубов.

Результаты

Белое пятно в результате описанного метода лечения может полностью
исчезнуть, эмаль восстановит свой естественный блеск. Возможность реминерализации очага определяется глубиной поражения в области патологического процесса. В случае начальных повреждений эффект от терапии сразу заметен. Если изменения эмали носили более выраженный характер, что клинически проявляется существенной площадью поражения, а гистологически – нарушением структуры органической матрицы, тогда добиться полной реминерализации не получится.

Существует еще одна методика реминерализации – это аппликации 1-2% геля натрия фторида на 3% агаре.

Этапы проведения

1. Выполнение профессиональной гигиены.
2. Разогретый гель с помощью кисточки наносится на предварительно высушенные поверхности зубов, он застывает в течение нескольких минут.
3. Курс лечения состоит из семи аппликаций.

Эффективность методики значительная. Уже по окончании недельного курса пятно уменьшается в размере в несколько раз. Спустя год пятна могут вновь незначительно увеличиться, но после проведения повторного курса терапии они уменьшаются еще в 4-5 раз относительно исходного состояния.

Реминерализация с помощью кальцийфосфатсодержащего геля

Это еще один способ устранения начального кариеса. Гель на основе гидрофосфата натрия и хлорида кальция предназначен для обратного развития начального кариеса. Исключением являются запущенные случаи – это большие по размеру пятна с нарушенной проницаемостью, в центре которых определяется очаг размягчения. Такое пятно в центре предварительно обрабатывают кислым гелем (рН=5,5). Кислая среда устраняет нарушенные ткани в центре пятна, они не способны подвергнуться реминерализации. Остальная часть пятна способна к минерализации под действием минеральных элементов геля, она постепенно восстанавливается.

Рисунок 5. Проведение реминерализации эмали у детей.

Данный гель включает ионы кальция и фосфат-ионы в соотношении, соответствующем количеству этих элементов в слюне (1:4). Однако содержание кальция и фосфатов в геле в сотни раз превышает их количество в слюне. Состояние геля не допускает взаимодействия фосфатов и кальция, что привело бы к выпадению осадка.

Методика лечения

1. Выполнение профессиональной гигиены.
2. Зубы обрабатывают 0,5% раствором перекиси водорода, затем струей воздуха высушивают.
3. С помощью кисточки гелем покрывают все поверхности коронки, в течение нескольких минут высушивают.

Курс лечения предполагает проведение порядка десяти процедур. 

Больше актуальной информации по данной теме на вебинаре Кариес и некариозные поражения молочных зубов: от реминерализующей терапии до постановки коронок.