Щелкающая челюсть

Щелкающая челюсть представляет собой заболевание, которое в большинстве случаев обусловлено нарушением координации движений головки нижней челюсти и суставного диска (внутренняя патология ВНЧС), характеризуется появлением различных видов шума (потрескивание, щелканье, хлопанье) при открывании или закрывании рта, изменением экскурсии челюсти на разных этапах ее движения. 

О норме и патологии височно-нижнечелюстного сустава на вебинаре Дисфункция ВНЧС: современный взгляд на проблему (часть 1).

Данная патология встречается как среди взрослых пациентов, так и среди детей. По МКБ-10 данное заболевание кодируется К07.61.

На сегодняшний день принято выделять ряд нозологических форм внутренних поражений ВНЧС, которые способны вызвать появление шумовых явлений по типу щелчка в области суставной головки при работе челюсти. Сюда относятся следующие клинические формы патологии ВНЧС:

• подвывих суставного диска; 
• рецидивирующий вывих суставного диска;
• хронический вывих головки нижней челюсти с подвывихом суставного диска; 
• хронический вывих суставного диска;
• хронический задний вывих суставного диска. 

Рисунок 1. Болевые ощущения в суставе.

Этиология

Можно выделить ряд причинных факторов, провоцирующих щелканье челюсти, это могут быть:

1. Повышение тонуса жевательной мускулатуры. Щелканье возникает при сокращении мышечных волокон в процессе выполнения жевательных движений, в частности при необходимости пережевывания достаточно жесткой пищи. В более редких клинических случаях наблюдается патологический спазм, обусловленный предшествовавшей чрезмерной нагрузкой, стрессом, воспалительными процессами.
2. Травматическое повреждение. Вследствие приложения внешней силы (направленного мощного удара в область сустава справа или слева) изменяется анатомическое строение сустава: нарушается целостность хряща, происходит размозжение мениска, вывих или подвывих головки сустава.
3. Кариозные поражения, локализующиеся преимущественно на одной стороне зубного ряда, со временем приводят к тому, что высота прикуса становится различной на противоположных сторонах челюсти, что вызывает патологическое взаимное расположение элементов сустава.
4. Бруксизм – это заболевание, при котором пациент непроизвольно для себя совершает движения челюстью, сопровождающиеся скрежетом зубов, преимущественно во время сна. Согласно литературным данным данная проблема встречается примерно у 10% населения. Обусловлена патология спазмированием волокон жевательных мышц.
5. Последствия некачественной стоматологической помощи. Сюда относится ортопедическое лечение, неправильно установленные искусственные коронки, а также имплантаты, которые вызывают нарушения прикуса, а, как следствие, приводят к дисфункции ВНЧС.
6. Усталость сустава вследствие нахождения на протяжении продолжительного периода времени в одном положении. Пример: длительное открывание рта при лечении у стоматолога. Для профилактики этого состояния рекомендуется давать пациентам немного отдохнуть, когда это позволяет протокол лечения.
7. Артрит – это заболевание сустава воспалительного характера, его вызывает преимущественно бактериальная микрофлора.
8. Артроз – это патология, которая развивается вследствие истончения и постепенного разрушения поверхности хряща и суставного диска, наряду с этими изменениями наблюдаются также компенсаторные разрастания.

Рисунок 2. Пациента жалуется на боль при открывании рта.

Клинические проявления

Для заболевания щелкающая челюсть характерные следующие клинические симптомы:

1. Звуковые проявления различной интенсивности свойственны уже при начальных патологических изменениях в суставе, это могут быть суставные щелчки или шум. 
2. Звуковые проявления иногда имеют вид похрустывания или крепитации, щелчков. 
3. Диагностируются звуковые явления либо в самом конце акта открывания рта, либо в самом начале процесса его закрывания, когда головка нижней челюсти перемещается на передний скат суставного бугорка.
4. Пациент может предъявлять жалобы на наличие суставных шумов на протяжении достаточно длительного периода времени (часто на протяжении нескольких лет), но он не обращается за помощью вследствие отсутствия болевых ощущений.
5. Часто причиной обращения становится тот факт, что суставные звуковые явления начинают привлекать внимание окружающих людей, что приносит существенный дискомфорт и усложняет жизнь пациента.
6. Появление звуковых явлений можно диагностировать как у пациентов, страдающих нарушениями прикуса, так и лиц с ортогнатическим прикусом, не имеющих окклюзионных нарушений. 

Диагностика заболевания

В процессе проведения клинического обследования обнаруживаются следующие симптомы:

1. Щелчки слышны при передвижении суставной головки в пределах ямки сустава.
2. Звуковые явления определяются на обоих стадиях движения: открывание и закрывание ротовой полости.
3. Если попросить пациента открыть рот максимально, суставная головка не покидает суставной впадины. Такое патологическое состояние называется подвывих суставного диска. 

Рисунок 3. Диагностика патологии сустава.

Если клиника утяжеляется по мере прогрессирования заболевания, присоединяется непостоянное, не поддающееся вправлению перемещение суставного диска, что клинически сопровождаются периодическим блокированием височно-нижнечелюстного сустава. Длительность блокирования может продолжаться несколько минут, а может достигать многих часов. Далее происходит вправление диска, иногда этот процесс самостоятельный, но в некоторых случаях необходима помощь самого пациента, он при помощи смещения в различных направлениях нижней челюсти добивается вправления. Такое состояние носит название рецидивирующего вывиха суставного диска. 

По мере развития в последующем патологического процесса абсолютно утрачивается способность связочного аппарата биламинарной зоны регулировать пространственное расположение суставного диска, привычным становится превалирование сокращений наружной крыловидной мышцы, обеспечивающей смещение диска вперед и кнутри, развивается перманентное блокирование сустава. Клинически это проявляется ограничением открывания рта до максимум нескольких сантиметров между режущими краями резцов, присоединением болевых ощущений и чувства препятствия в суставе при попытке открыть рот, смещение челюсти на неповрежденную сторону. Ограничены боковые перемещения челюсти в противоположную сторону, часто эти движения резко болезненны. 

Рисунок 4. Фазы открывания рта.

Если переднее смещение мениска не устраняется в течение полугода от момента появления первых симптомов, к его деформации присоединяются симптомы адгезии, что происходит вследствие прогрессирования спаечного процесса, клиническая картина напоминает по своим проявлениям вторичный остеоартроз. Помимо блокирования нижней челюсти наблюдаются болевые ощущения в области поврежденного сустава не только при выполнении какой-либо функции, но и даже в состоянии покоя. 

Задний вывих диска суставного в отличие от переднего встречается крайне редко. Для него характерны следующие клинические проявления:

• отсутствует плотный множественный контакт между зубами, зубы могут не смыкаться с пораженной стороны,
• даже попытка плотно сжать зубы вызывает у пациента резкую боль,
• клиническое обследование обнаруживает защемление диска между задней поверхностью суставной ямки и суставной головкой. 

Причины появления щелчков в суставе – это патология скоординированных перемещений суставного диска и суставной головки на одной стороне, либо двустороннее нарушение, смещение и различные деформации диска. Изменения взаимного положения элементов сустава, отсутствие согласованности в движениях диска и головки вызывают ущемление диска, усложняют подвижность нижней челюсти.

Дифференциальная диагностика

Необходимо отличать щелкающую челюсть от хронического вывиха.

Пальпаторно при хроническом вывихе наблюдается плавное скольжение при открывании рта головки челюсти с выходом из суставных ямок. 

Рентгенологически: обычное расположение диска относительно головки челюсти в любых фазах движения. 

В анамнезе привычного вывиха всегда бывает острый вывих, причем вправление его осуществлялось самостоятельно пациентом или медицинским работником.

Рисунок 5. Блокирование нижней челюсти.

Принципы терапии

Целью лечения является ликвидация шумовых (звуковых) явлений в области сустава за счет нормализации внутрисуставного взаимного расположения анатомических структур височно-нижнечелюстного сустава для профилактики рецидивов заболевания. Целевая группа включает и взрослых пациентов, и детей.

Эффективное лечение и получение положительного результата возможно только в случае комплексного лечения, подключения ряда специалистов: хирурга, физиотерапевта, ортодонта, ортопеда-стоматолога, врача-психиатра, специалиста по лечебной физкультуре.

Критерии диагностики мышечно-суставной дисфункции представлены на вебинаре Принципы диагностики мышечно-суставных дисфункций.