Затрудненное прорезывание зубов

Для начала рассмотрим, что такое ретинированный зуб. Это полностью развившийся и сформировавшийся зуб, который расположен не в зубной дуге, а в толще костной ткани челюсти, не прорезавшийся в срок. Зачастую ретинированные зубы – это сверхкомплектные зубы. В отличие от ретенции полуретенция представляет собой положение зуба, при котором он в челюсти прорезался, но до сих пор располагается под слизистым капюшоном. 

Различия между импактным зубом и зубом в кости представлены на вебинаре Импакция зубов: причины развития, анатомические предпосылки, инструменты и техники операций.

Принято выделять частичную ретенцию, если процесс прорезывания зуба остановился, из лунки успела выдвинуться лишь незначительная часть коронки. Также существует понятие затрудненного прорезывания, оно наблюдается в ненадлежащие сроки, что обусловлено определенными анатомическими предпосылками (особенности топографии) или невыясненная этиология.

Принципы классификации

Ретенция по виду подразделяется на:

• зубы мудрости,
• верхние клыки,
• нижние премоляры,
• вторые нижние моляры у подростков.

Выделяют следующие разновидности дистопии ретенированных зубов:

• мезиоангулярная;
• горизонтальная;
• вертикальная;
• буккальная.
• лингвальная;
• дистоангулярная;
• обратная (перевернутое положение);
• необычная.

Виды ретенции в зависимости от области прилегания к близлежащим зубам:

• коронка прилежит к коронке;
• коронка прилежит к шейке;
• коронка прилежит к корню.

Рисунок 1. Затрудненное прорезывание зубов мудрости.

Этиология затрудненного прорезывания

Причины затрудненного прорезывания разнообразны, но их всех можно объединить в следующие основные группы:

• задержка роста и развития костной ткани челюстей;
• незрелость, недоразвитие мышечных волокон и структур зубочелюстной системы;
• позднее прорезывание постоянных зубов;
• особенности закладка зубных фолликулов в эмбриональном периоде;
• атипичный процесс рассасывания корней временных зубов;
• особенности и привычки питания (отсутствие жесткой пищи, преобладание высоко углеводистых продуктов);
• несвоевременная, нефизиологическая смена молочных зубов.

Клинические проявления и принципы диагностики

Затрудненное прорезывание может протекать практически бессимптомно, не сопровождаться клиническими симптомами воспаления. Часто такие зубы обнаруживаются случайно при проведении рентгенологического исследования. При таком течении рентгенологически будет наблюдаться:

• наличие в костной ткани челюсти ретенированного зуба, который расположен в толще кости;
• по снимку можно оценить его отношение к соседним зубам;
• вокруг ретенированного зуба могут наблюдаться изменения костной массы.

Рисунок 2. Воспалительные изменения в области ретенированного зуба.

Затрудненное прорезывание может сопровождаться воспалительными явлениями, тогда важно оценивать совокупность факторов:

• наличие прорезавшихся бугров, их количество;
• расположение зуба;
• выраженность симптомов воспаления;
• наличие гноетечения из-под слизистого «капюшона»;
• изменения со стороны окружающих тканей (прилежащая десна, челюстноязычный желобок, переходная складка, ретромолярный треугольник), болевые ощущения в этой области, наличие инфильтратов;
• при присоединении контрактуры жевательной мускулатуры определяется степень ее выраженности;
• затруднение и болезненность при глотании;
• рентгенологически оценивают: наличие непрорезавшегося зуба, его расположение в кости, отношение относительно соседних зубов, нарушения кости вокруг непрорезавшегося зуба.

Осложнения

Ретенированные зубы могут находиться в челюсти на протяжении длительного времени, не принося пациенту никакого дискомфорта, а могут вызывать ряд осложнений, среди которых можно выделить следующие:

• невралгия, развивается вследствие сдавления нервных окончаний n. Trigemini либо в результате осложнений кариеса самого непрорезавшегося зуба; 
• может сформироваться фолликулярная киста;
• воспалительные процессы в окружающих тканях (флегмоны, абсцессы, остеомиелит);
• деформация челюстей, которая сопровождается формированием патологического прикуса.

Лечение

Принципы терапии ретенированных зубов зависят от течения заболевания, если ретенция не сопровождается воспалительными явлениями, в таком случае при отсутствии жалоб на косметические или функциональные нарушения проведение хирургических манипуляций не требуется. Пациенту рекомендуют динамическое наблюдение.

Если ретенция сопровождается воспалительными явлениями, у пациента диагностируется неполная ретенция, перикоронарит на фоне отсутствия значительных рентгенологических нарушений вблизи ретенированного зуба, то показано оперативное иссечение слизистого «капюшона».

Рисунок 3. Развитие перикоронарита.

Ход оперативного вмешательства. Слизистая над окклюзионной поверхностью непрорезавшегося зуба иссекается, дистальный край освобождается для профилактики рецидивирования.

Если клинически определяется перикоронарит на фоне неполной ретенции с существенными рентгенологическими признаками патологии вблизи ретенированного зуба, в таком случае помимо иссечения слизистого «капюшона» показана оперативная экстирпация полуретенированного зуба с последующей ревизией раны. 

В случае полной ретенции, сопровождающейся значительными воспалительными явлениями, которые подтверждены в процессе клинического и рентгенологического исследования, требуется проведение операции по полному удалению ретенированного зуба открытым методом.

Варианты операций при ретенированных зубах

1. Закрытая экстирпация щипцами полуретенированного зуба, чаще всего осуществляется при ретенции верхних клыков, нижних и верхних зубов мудрости с одновременным иссечением слизистого «капюшона» при его наличии.
2. Закрытая экстирпация элеватором полуретенированного зуба, чаще всего осуществляется при ретенции нижних третьих моляров с иссечением слизистого «капюшона» или при его наличии.
3. Открытое экстирпация ретенированного зуба целиком без разъединения на части.
4. Открытая экстирпация непрорезавшегося зуба с разъединением на фрагменты (одонтэктомия). 

Закрытая экстирпация щипцами полуретенированного зуба (для верхних клыков, всех зубов мудрости) предполагает подготовительный этап, соблюдение протокола и послеоперационного ведения пациента, здесь нет никаких отличий от общепринятой техники закрытой экстирпации зуба. Важно лишь учитывать некоторые особенности: существенная удаленность операционного поля, неудовлетворительный обзор, морфологические нюансы альвеолярного отростка, приближенность вверху к гайморовой пазухе, внизу к углу и ветви челюсти, частая травматизация углов рта, трудности, связанные с наложением щипцов по оси зуба.

Закрытая экстирпация элеватором полуретенированного нижнего зуба мудрости. Техника удаления аналогична таковой при удалении щипцами. Важно оценить устойчивость и целостность вторых моляров, чтобы можно было опереться на них в процессе операции.

Открытое экстирпация ретенированного зуба целиком без разъединения на части выполняется согласно протоколу сложного удаления, который предусматривает формирование слизисто-надкостничного лоскута, остеотомию и остеоэктомию фрагмента наружной кортикальной пластинки в области ретенированного зуба через образовавшееся окошко в альвеолярном отростке извлекается расположенный в кости зуб.

Рисунок 4. Открытое удаление ретенированного зуба.

Открытая экстирпация непрорезавшегося зуба с разъединением на фрагменты (одонтэктомия) выполняется, если извлечь зуб целиком невозможно либо высок риск развития осложнений:

• перелом кости в области тела или угла нижней челюсти вследствие удаления значительного по размеру фрагмента кости;
• травмирование волокон нижнего луночкового нерва;
• перфорация верхнечелюстной пазухи;
• проталкивание в мягкие ткани удаляемого зуба;
• повреждение близлежащих зубов.

Выделяют следующие методики одонтэктомии:

1. Разъединение только коронки удаляемого зуба.
2. Разъединение помимо коронки также корня.

Осложнения

Осложнения могут быть связаны непосредственно с наличием непрорезавшегося зуба, а могут развиться вследствие его удаления в послеоперационный период.

Осложнения, которые связаны с наличием в кости вовремя непрорезавшегося зуб:

• перикоронарит,
• кариес или его осложнения самого ретенированного зуба либо контактной поверхности второго моляра,
• пародонтит,
• периостит,
• абсцесс,
• флегмона,
• резорбция корней соседних зубов в результате сдавления ретенированным зубом,
• фолликулярные кисты,
• новообразования (амелобластома), их образование связано с неправильным формированием эмалевого органа (встречается редко).

Рисунок 5. Резорбция соседнего зуба.

Возможные послеоперационные осложнения:

• повреждение нерва,
• перелом нижней челюсти,
• перфорация дна верхнечелюстной пазухи,
• проталкивание в мягкие ткани зуба, 
• травматическое повреждение соседних зубов,
• длительное заживление и болезненность послеоперационой раны,
• луночковый остеомиелит, альвеолит,
• абсцесс, флегмона.

Подробные протоколы удаления зубов мудрости на верхней и нижней челюсти представлены на онлайн-курсе Сложное удаление 8-х зубов.