Затрудненное прорезывание зубов

Для начала рассмотрим, что такое ретинированный зуб. Это полностью развившийся и сформировавшийся зуб, который расположен не в зубной дуге, а в толще костной ткани челюсти, не прорезавшийся в срок. Зачастую ретинированные зубы – это сверхкомплектные зубы. В отличие от ретенции полуретенция представляет собой положение зуба, при котором он в челюсти прорезался, но до сих пор располагается под слизистым капюшоном. 

Разобраться, чем отличается импактный зуб от зуба в кости, поможет вебинар Импакция зубов: причины развития, анатомические предпосылки, инструменты и техники операций.

Принято выделять частичную ретенцию, если процесс прорезывания зуба остановился, из лунки успела выдвинуться лишь незначительная часть коронки. При затрудненном прорезывании зуб не прорезывается к надлежащему сроку вследствие определенных анатомических предпосылок, особенностей топографии или иных невыясненных этиологических факторов. 

Ретенция наиболее характерна для зубов мудрости, верхних клыков, нижних премоляров, вторых нижних моляров.

Принципы классификации

Выделяют следующие разновидности дистопии ретинированных зубов:

• мезиоангулярная;
• горизонтальная;
• вертикальная;
• буккальная.
• лингвальная;
• дистоангулярная;
• обратная (перевернутое положение);
• необычная.

Виды ретенции в зависимости от области прилегания к близлежащим зубам:

• коронка прилежит к коронке;
• коронка прилежит к шейке;
• коронка прилежит к корню.

Рисунок 1. Затрудненное прорезывание зубов мудрости.

Этиология затрудненного прорезывания

Причины затрудненного прорезывания разнообразны, но их всех можно объединить в следующие основные группы:

• задержка роста и развития костной ткани челюстей;
• незрелость, недоразвитие мышечных волокон и структур зубочелюстной системы;
• позднее прорезывание постоянных зубов;
• особенности закладки зубных фолликулов в эмбриональном периоде;
• атипичный процесс рассасывания корней временных зубов;
• особенности и привычки питания (отсутствие жесткой пищи, преобладание высоко углеводистых продуктов);
• несвоевременная, нефизиологическая смена молочных зубов.

Клинические проявления и принципы диагностики

Затрудненное прорезывание может протекать практически бессимптомно, не сопровождаться клиническими симптомами воспаления. Часто такие зубы обнаруживаются случайно при проведении рентгенологического исследования. При таком течении рентгенологически будет наблюдаться:

• наличие в костной ткани челюсти ретинированного зуба, который расположен в толще кости;
• по снимку можно оценить его отношение к соседним зубам;
• вокруг ретинированного зуба могут наблюдаться изменения костной массы.

Рисунок 2. Воспалительные изменения в области ретинированного зуба.

Затрудненное прорезывание может сопровождаться воспалительными явлениями, тогда важно оценивать совокупность факторов:

• наличие прорезавшихся бугров, их количество;
• расположение зуба;
• выраженность симптомов воспаления;
• наличие гноетечения из-под слизистого «капюшона»;
• изменения со стороны окружающих тканей (прилежащая десна, челюстно-язычный желобок, переходная складка, ретромолярный треугольник), болевые ощущения в этой области, наличие инфильтратов;
• при присоединении контрактуры жевательной мускулатуры определяется степень ее выраженности;
• затруднение и болезненность при глотании;
• рентгенологически оценивают: наличие непрорезавшегося зуба, его расположение в кости, отношение относительно соседних зубов, нарушения кости вокруг непрорезавшегося зуба.

Осложнения

Ретинированные зубы могут находиться в челюсти на протяжении длительного времени, не принося пациенту никакого дискомфорта, а могут вызывать ряд осложнений, среди которых можно выделить следующие:

• невралгия, развивается вследствие сдавления нервных окончаний n. Trigemini либо в результате осложнений кариеса самого непрорезавшегося зуба; 
• может сформироваться фолликулярная киста;
• воспалительные процессы в окружающих тканях (флегмоны, абсцессы, остеомиелит);
• деформация челюстей, которая сопровождается формированием патологического прикуса.

Лечение

Принципы терапии ретинированных зубов зависят от течения заболевания, если ретенция не сопровождается воспалительными явлениями, в таком случае при отсутствии жалоб на косметические или функциональные нарушения проведение хирургических манипуляций не требуется. Пациенту рекомендуют динамическое наблюдение.

Если ретенция сопровождается воспалительными явлениями, у пациента диагностируется неполная ретенция, перикоронарит на фоне отсутствия значительных рентгенологических нарушений вблизи ретинированного зуба, то показано оперативное иссечение слизистого «капюшона».

Рисунок 3. Развитие перикоронарита.

Ход оперативного вмешательства. Слизистая над окклюзионной поверхностью непрорезавшегося зуба иссекается, дистальный край освобождается для профилактики рецидивирования.

Если клинически определяется перикоронарит на фоне неполной ретенции с существенными рентгенологическими признаками патологии вблизи ретинированного зуба, в таком случае помимо иссечения слизистого «капюшона» показана оперативная экстирпация полуретинированного зуба с последующей ревизией раны. 

В случае полной ретенции, сопровождающейся значительными воспалительными явлениями, которые подтверждены в процессе клинического и рентгенологического исследования, требуется проведение операции по полному удалению ретинированного зуба открытым методом.

Варианты операций при ретинированных зубах

1. Закрытая экстирпация щипцами полуретинированного зуба, чаще всего осуществляется при ретенции верхних клыков, нижних и верхних зубов мудрости с одновременным иссечением слизистого «капюшона» при его наличии.
2. Закрытая экстирпация элеватором полуретинированного зуба, чаще всего осуществляется при ретенции нижних третьих моляров с иссечением слизистого «капюшона» или при его наличии.
3. Открытая экстирпация ретинированного зуба целиком без разъединения на части.
4. Открытая экстирпация непрорезавшегося зуба с разъединением на фрагменты (одонтэктомия). 

Закрытая экстирпация щипцами полуретинированного зуба (для верхних клыков, всех зубов мудрости) предполагает подготовительный этап, соблюдение протокола и послеоперационного ведения пациента, здесь нет никаких отличий от общепринятой техники закрытой экстирпации зуба. Важно лишь учитывать некоторые особенности: существенная удаленность операционного поля, неудовлетворительный обзор, морфологические нюансы альвеолярного отростка, приближенность вверху к гайморовой пазухе, внизу к углу и ветви челюсти, частая травматизация углов рта, трудности, связанные с наложением щипцов по оси зуба.

Закрытая экстирпация элеватором полуретинированного нижнего зуба мудрости. Техника удаления аналогична таковой при удалении щипцами. Важно оценить устойчивость и целостность вторых моляров, чтобы можно было опереться на них в процессе операции.

Открытая экстирпация ретинированного зуба целиком без разъединения на части выполняется согласно протоколу сложного удаления. Последний предусматривает формирование слизисто-надкостничного лоскута, удаление фрагмента наружной кортикальной пластинки в области ретинированного зуба. А далее через образовавшееся окошко извлекается расположенный в кости зуб.

Рисунок 4. Открытое удаление ретинированного зуба.

Открытая экстирпация непрорезавшегося зуба с разъединением на фрагменты (одонтэктомия) выполняется, если извлечь зуб целиком невозможно либо высок риск развития осложнений:

• перелом кости в области тела или угла нижней челюсти вследствие удаления значительного по размеру фрагмента кости;
• травмирование волокон нижнего луночкового нерва;
• перфорация верхнечелюстной пазухи;
• проталкивание в мягкие ткани удаляемого зуба;
• повреждение близлежащих зубов.

Выделяют следующие методики одонтэктомии:

1. Разъединение только коронки удаляемого зуба.
2. Разъединение помимо коронки также корня.

Осложнения

Осложнения могут быть связаны непосредственно с наличием непрорезавшегося зуба, а могут развиться в процессе его удаления или в послеоперационный период.

Осложнения, которые связаны с наличием в кости вовремя непрорезавшегося зуб:

• перикоронарит,
• кариес или его осложнения самого ретинированного зуба либо контактной поверхности соседнего зуба,
• пародонтит,
• периостит,
• абсцесс,
• флегмона,
• резорбция корней соседних зубов в результате сдавления ретинированным зубом,
• фолликулярные кисты,
• новообразования (амелобластома), их образование связано с неправильным формированием эмалевого органа (встречается редко).

Рисунок 5. Резорбция соседнего зуба.

Возможные осложнения, возникающие во время проведения операции или в послеоперационный период:

• повреждение нерва,
• перелом нижней челюсти,
• перфорация дна верхнечелюстной пазухи,
• проталкивание в мягкие ткани зуба, 
• травматическое повреждение соседних зубов,
• длительное заживление и болезненность послеоперационой раны,
• луночковый остеомиелит, альвеолит,
• абсцесс, флегмона.

Более подробное описание протоколов удаления зубов мудрости на верхней и нижней челюсти можно найти на онлайн-курсе Сложное удаление 8-х зубов.