Эрозия зубов. Причины, клиника, диагностика

Эрозия представляет собой прогрессирующую убыль тканей зуба, ее этиология выяснена недостаточно. Убыль тканей может происходить в пределах только эмалевого слоя, а может распространяться также на дентин.

Более подробно про эрозию зубов можно узнать на вебинаре Эрозия зубов как один из факторов развития патологической стираемости.

Классификация эрозии

Принято выделять следующие разновидности эрозии зубов:

• профессиональная;
• связанная со рвотой (персистирующей регургитацией);
• обусловленная диетой;
• вызванная приемом некоторых лекарственных препаратов;
• идиопатическая;
• другая уточненная эрозия;
• эрозия неуточненная.

Этиология

На сегодняшний день принято считать, что появление эрозии вызвано совокупностью различных факторов. Один из них – это внешнее воздействие кислот преимущественно в детском возрасте. В качестве примера можно привести чрезмерное употребление фруктовых кислых соков, не только консервированных, но и свежевыжатых, газированных напитков. 

Существенную роль в развитии эрозии играет прием в пищу кислых продуктов, обладающих повышенным эрозивным потенциалом (низким показателем рН): ягоды, фрукты, соусы, маринады. Изменению структуры эмали способствует также прием на протяжении продолжительного времени гормональных препаратов и салицилатов, рассасывание кислых таблеток, длительный прием препаратов, в состав которых входит аскорбиновая, соляная или ацетилсалициловая кислоты, железосодержащих лекарственных средств, наркотических препаратов.

Важное значение в развитии эрозии зубов принадлежит ряду неблагоприятных внешних факторов:

• металлическая пыль и кислоты в производственной среде;
• хлорирование воды в бассейне;
• поверхностно-активные компоненты, как во время их производства, так и в средствах гигиены;
• злоупотребление отбеливающими пастами с лимонной кислотой.

Попадание кислот в ротовую полость может происходить при наличии у человека общесоматического заболевания, при токсикозе беременных, анорексии, гастрите, язвенной или рефлюксной болезни.

Предрасполагающие факторы, которые могут способствовать формированию эрозии:

• анатомические особенности строения,
• зрелость тканей зуба,
• свойства и состав слюны,
• нарушения прикуса у пациента,
• травматическая окклюзия,
• заболевания височно-нижнечелюстного сустава,
• злоупотребление продуктами, содержащими кислоты на фоне активной личной гигиены полости рта. 

В качестве предрасполагающих факторов можно рассматривать некоторые системные заболевания: психические расстройства, подагру, также в патогенезе эрозий важна роль эндокринных нарушений, доказана взаимосвязь тиреотоксикоза (повышенной функции щитовидной железы) и частоты эрозий на зубах.

Клинические проявления

Эрозия на начальном этапе развития представляет собой округлый дефект тканей зуба, который иногда имеет форму овала, располагается в поперечном направлении на вестибулярной поверхности зуба в области наибольшей выпуклости коронки. Эрозия имеет гладкое дно, при зондировании оно твердое, блестящее на вид.

Постепенно границы эрозии расширяются и углубляются, что со временем вызывает утрату всей эмали на вестибулярной поверхности коронки, патологический процесс проникает в дентин. При этом форма эрозии становится менее правильной, на данном этапе она напоминает желобоватое долото, элемент поражения имеет несколько вогнутую форму, края эрозии постепенно распространяются на интактные поверхности зуба. 

Рисунок 1. Дефекты эмали на ветибулярных поверхностях зубов.

Описанная форма эрозии связана с тем, что в центральной области коронки дентин истирается быстрее, поскольку по краям он ограничен еще сохранившейся на контактных поверхностях эмалью. Ширина элемента поражения всегда больше, чем его глубина. Эмаль в области маргинального края дефекта сохраняется благодаря десневой жидкости, последняя нейтрализует кислоты, обеспечивает условия для реминерализации деминерализованных фрагментов вблизи края десны.

Если значение рН (водородного показателя) падает ниже 5,5, запускается кислотная деминерализация тканей зуба. Сперва растворяется пелликула, далее исчезает органический компонент эмалевых призм, их оболочка, затем – тело призм. По мере проникновения кислот в глубокие участки межпризменного пространства минералы эмали начинают растворяться. Подобные процессы запускаются и в дентине, его минералы постепенно тоже растворяются. Со временем герметики и пломбы располагаются выше уровня тканей зуба.

Часто наряду с эрозией наблюдается повышенное стирание твердых тканей в области режущих краев фронтальных зубов и бугров боковых зубов. 

В зависимости от глубины и степени поражения принято выделять:

• начальную эрозию (в пределах эмали),
• выраженную эрозию (в пределах не только эмали, но и дентина).

Исходя из глубины дефекта твердых тканей различают три степени эрозии:

• начальная, деструкция не распространяется дальше поверхностного слоя эмали;
• средняя степень ‒ разрушение наблюдается на всю толщину эмали вплоть до границы эмали с дентином;
• глубокая степень, в процесс вовлекаются поверхностные участки дентина.

Эмаль при начальной и средней степенях эрозии сохраняет блеск поверхности и свой первоначальный цвет. Иногда при средней степени, но всегда при глубокой, ткани зуба в области эрозии приобретают светло-желтую либо темно-коричневую пигментацию.

Принято выделять следующие клинические стадии эрозии:

• активная,
• стабилизированная.

На стадии активной происходит быстро прогрессирующая утрата тканей зуба, она сопровождается повышением чувствительности очага деструкции к различным внешним раздражителям (присоединение геперестезии). При высушивании коронки определяется исчезновение блеска в области эрозии, она часто покрыта трудно удаляемым налетом. 

Для стабилизированной формы характерно более спокойное и замедленное течение. Другие отличительные черты: отсутствует налет, нет признаков гиперстезии тканей. На участке поражения поверхность эмали сохраняет свой блеск. 

Диагностика

На начальных стадиях заболевания изучение под оптическим микроскопом шлифов эмали позволяет обнаружить увеличение пространства между призмами у их периферических отделов. Линии Ретциуса выражены четко. В толще дентина определяется прозрачная зона. Наблюдается облитерация дентинных трубочек, область интерглобулярного дентина практически не видна. Полость зуба заполняется третичным дентином. Часто на фоне эрозий диагностируются иные некариозные поражения: абфракция, износ (истирание), стирание (абразия). 

Эрозия у детей – это основной компонент сочетанных некариозных поражений. Необходимо проводить дифференциальную диагностику эрозии с кариесом зубов и его осложнениями.

Принципы терапии

При планировании лечения эрозий зубов необходимо учитывать активность процесса, а также характер общего сопутствующего заболевания. К примеру, лечение тиреотоксикоза координирует эндокринолог, в данном случае стоматолог может оказать исключительно симптоматическое лечение: местно закрыть саму эрозию, устранить обусловленную ей гиперестезию.

Лечение эрозии предполагает проведение комплекса мероприятий, включающих:

• отказ от ряда напитков, продуктов питания с низким pH,
• введение в рацион различных молочных продуктов,
• использование порционного приема для нейтрализации слюной кислот, 
• повышение реминерализующей функции слюны.

Больным с проблемами регургитации рекомендуют пить воду небольшими объемами в течение дня, по возможности снизить использование лекарственных препаратов, уменьшающих слюноотделение. 

Местно необходимо применять ополаскиватели со щелочным pH, содержащие фториды, щелочные зубные пасты, имеющие низкую абразивность. 

При назначении стоматологического лечения важно помнить об общей терапии, которая предусматривает применение внутрь препаратов, содержащих кальций и фосфаты, в особенности на фоне уменьшения их показателей в крови пациента. Высока польза витаминов, их можно назначать отдельно или в комплексе с микроэлементами.

Рисунок 2. Реминерализация эмали.

При активной стадии болезни основной задачей является стабилизировать патологический процесс, этого можно добиться дополнительной минерализацией тканей зубов. Чтобы повысить устойчивость эмали к воздействию кислот, проводится реминерализующая терапия, речь идет о профессиональных концентрациях фторидов. По окончании реминерализующей терапии можно приступать к пломбированию дефектов, при этом обязательно применяют стеклоиономерный цемент в качестве прокладочного материала, а далее покрывают его композитом. 

Больше актуальной информации о лечении эрозий на вебинаре Непрямые реставрации фронтальных зубов: клинические и лабораторные этапы.