Диагностика патологической стираемости

Диагностика данного патологического состояния не представляет трудностей. Визуальный осмотр в большинстве случаев позволяет установить наличие патологической стираемости зубов. Клиническая форма, тяжесть поражения легко определяются при осмотре. 

Научно обоснованный подход к методам диагностики патологической стираемости представлен на онлайн-курсе Патологическая стираемость 2.0: обновленные и новые протоколы лечения.

Сложности возникают в процессе диагностики тяжелых осложнений стираемости, а также сопутствующих патологий:

• дисфункции ВНЧС,
• снижающегося прикуса,
• парафункции жевательной мускулатуры.

При патологической стираемости обследование пациента необходимо проводить с особой тщательностью и полнотой. Схема обследования включает: сбор жалоб пациента и анамнеза заболевания, проведение объективного исследования. Последнее предполагает следующий перечень мероприятий:

• внешний осмотр,
• осмотр ротовой полости,
• пальпацию жевательной мускулатуры и структур височно-нижнечелюстного сустава,
• определение интеральвеолярного расстояния, измерения на лице,
• оценка гипсовых моделей,
• электроодонтодиагностика,
• рентгенодиагностика зубов и челюстей,
• электромиография,
• томография ВНЧС,
• электромиотонометрия.

Жалобы пациента

При наличии у пациента I степени патологической стираемости выраженные проявления снижающегося прикуса отсутствуют, нет также осложнений со стороны ВНЧС, жевательной мускулатуры и тканей пародонта. Больные преимущественно предъявляют жалобы на косметический недостаток либо первые признаки гиперестезии тканей зубов. У некоторых пациентов жалобы отсутствуют, патологическая стираемость диагностируется при обращении по поводу иных стоматологических заболеваний. Здесь очень важна аргументированная мотивация на скорейшее ортопедическое лечение, что поможет избежать усугубления патологического процесса, развития осложнений.

Рисунок 1. Клиническая картина патологической стираемости.

При II и III степени патологической стираемости пациент жалуется на эстетический дефект, гиперестезию, ощущение усталости при жевании. Иных нарушений больные не замечают, а у некоторых пациентов даже такая форма патологического состояния беспокойства и жалоб не вызывает. 

Повышенная чувствительность тканей зубов отмечается не у всех больных и не зависит от тяжести поражения. Повышенная реакция на действие различных раздражителей может диагностироваться в области нескольких зубов, одного зуба, редко – всех. Если снижается высота прикуса, присоединяется привычный сдвиг челюсти, возможны жалобы на болевые ощущения в области височно-нижнечелюстного сустава, щелканье и хруст в суставе, лицевые боли, болезненность при пальпации жевательной мускулатуры. 

Анамнез заболевания

Включает обязательное выявление этиологических факторов, спровоцировавших утрату твердых тканей. Важно выяснение следующих данных:

• давность возникновения процесса,
• отличие зубов по оттенку и форме после прорезывания, 
• наличие подобных нарушений у родственников.

Патологические состояния, сопровождающиеся неполноценностью или незрелостью тканей зуба, определяются еще в детстве, а отсутствие у таких больных профилактики стираемости обуславливает развитие выраженной степени заболевания и ортопедическое лечение во взрослом возрасте. 

Следующая группа причин – это вредные факторы производства (запыленность, физическое перенапряжение, вибрации, щелочные и кислотные некрозы). Пренебрежение такими больными гигиеной труда способствует ухудшению прогноза ортопедического лечения в будущем. Важно оценивать также неврологические нарушения, способные вызвать патологическую стираемость (бруксизм), пищевые привычки, наличие общих заболеваний, вредные привычки. 

Осмотр пациента

Осмотр пациентов с I степенью патологической стираемости не сопровождается выявлением значительных отклонений от нормы. Тогда как при осмотре пациентов со II или III степенью определяются нарушения конфигурации лица, снижение высоты нижнего отдела. При этом характерна резкая выраженность подбородочных и носогубных складок, опущение углов рта, иногда отмечаются заеды. Описанная клиническая картина соответствует генерализованной стираемости, подобные симптомы не характерны для локализованной формы.

Рисунок 2. Осмотр ротовой полости.

Формы патологической стираемости, выявляемые при осмотре ротовой полости, могут быть различными, что зависит от прикуса пациента. Зубы на фоне интактных зубных дуг устойчивы, признак воспаления отсутствуют. Даже в случае выраженной травматической окклюзии устойчивость зубов – это характерный признак патологической стираемости. Что обусловлено коротким внеальвеолярным плечом рычага вследствие уменьшения высоты коронки. 

Когда патологическая стираемость осложняется дефектами зубных дуг, наблюдается чрезмерная травматическая нагрузка пародонта, происходит деформирование зубных рядов. При этом наблюдается подвижность перегруженных зубов, воспаление местное десны.

Для выбора тактики будущего ортодонтического лечения важно определить в положении центральной окклюзии высоту прикуса, что поможет выполнить дифференциальную диагностику разных форм патологической стираемости. Оценка соотношения величины уменьшения высоты прикуса с объемом утраченных тканей зубов позволяет определить степень компенсации патологического состояния:

• декомпенсированная форма патологической стираемости – высота нижней трети лица уменьшается на величину стираемости,
• субкомпенсированная форма – снижение высоты нижней трети лица отмечается на меньшую высоту относительно уровня стирания зубов,
• компенсированная форма уменьшения высоты нижней трети лица не отмечается вследствие того, что альвеолярный отросток гипертрофируется на величину стираемости. 

Дополнительные методики обследования

Изучение гипсовых моделей

Изготовление и последующее изучение гипсовых моделей, проведение различных измерений, позволяет уточнить диагноз, помогает в планировании предстоящего лечения. Модели из высокопрочного гипса изготавливают на базе полученных точных оттисков. Данная методика помогает получить следующие сведения:

• плоскость истирания зубов, 
• вид прикуса,
• соотношение бугров жевательных зубов.

Рисунок 3. Изучение диагностических моделей челюстей.

Рентгенодиагностика

Наиболее целесообразно при патологической стираемости проводить:

• панорамную рентгенографию,
• прицельную рентгенографию.

Патологическая стираемость I степени не сопровождается выраженными патологическими нарушениями. При II и III степенях на рентгенограмме можно обнаружить следующие изменения:

• укорочение коронок,
• сужение пульпарного пространства,
• гиперцементоз,
• облитерацию каналов,
• деформацию зоны периодонтальной связки.

Часто встречаются признаки нарушения периодонта в области апекса («асептические гранулемы»), которые типичны для рентгенологической картины гранулематозного периодонтита. Костная ткань может содержать признаки перестройки (участки «давления» и «тяги»), видоизменения, характерные для травматической окклюзии. 

II и III степени патологической стираемости часто сопровождаются изменениями электровозбудимости пульпы. Показатели электровозбудимости могут снижаться, а могут полностью отсутствовать, что говорит о гибели пульпы вследствие нарушения трофики в стертых зубах. Этот факт важен на этапе терапевтической подготовки к протезированию. 

Рисунок 4. Электромиография.

Оценка тонуса жевательной мускулатуры позволяет уточнить функциональное состояние мышц.

Дисфункция ВНЧС

Это частое осложнение патологической стираемости. Объективное обследование пациентов при подозрении на дисфункцию ВНЧС начинают с внешнего осмотра. Здесь важно определить наличие двух признаков:

• нижний отдел лица укорачивается,
• нижняя челюсть смещается, что часто сопровождается асимметрией лица.

Асимметрия и смещение челюсти – это частые сопутствующие симптомы скользящего прикуса и бруксизма. В случае скользящего прикуса и бокового смещения измеряют величину смещения на основании несовпадения срединной линии. Далее выясняют окклюзионные причины, вызвавшие смещение:

• неравномерная стираемость,
• суперконтакты на протезах или зубах.

После осмотра осуществляют пальпацию отделов лица, чтобы выявить наличие зон болезненности. При парафункции мышц боль при пальпации отмечается в зоне скуловой дуги, угла челюсти, области прикрепления мышц. 

Пальпация сустава производится как при сомкнутых челюстях, так и во время различных движений, оценивается амплитуда движения, щелчки и хруст. 

Компьютерная томография сустава — самый ценный метод, позволяющий с высокой точностью диагностировать топографическое взаимоотношение структурных компонентов сустава до ортопедического лечения, в процессе и по окончании.

Диагностика и анализ клинических случаев патологической стираемости подробно описан на вебинаре Лечение патологической стираемости керамическими реставрациями.