Анатомическое обоснование синус-лифтинга

Дентальная имплантация в стоматологической практике является надежным методом реабилитации пациентов с полной или частичной адентией. Основной фактор, препятствующий имплантации на верхней челюсти, – это недостаток объема кости на боковых участках альвеолярного отростка. В ряде случаев это обусловлено анатомо-топографическими характеристиками верхнечелюстной пазухи пациента, среди которых можно выделить следующие:

• болезни пародонта,
• системный или местный остеопороз,
• атрофия альвеолярного гребня после экстирпации зубов, 
• высокая пневматизация пазухи.

Подготовка пациента к проведению синус-лифтинга подробно рассмотрена на вебинаре Открытый и закрытый синус-лифтинг: подробные протоколы.

Топографо-анатомические характеристики ВЧП

Для успешного проведения дентальной имплантации врачу необходимо владеть полными знаниями анатомии челюсти, структуры и топографии костных образований, их возрастных особенностей.

Рисунок 1. Верхнечелюстной синус.

Верхнечелюстная пазуха представляет собой самую большую по объему придаточную пазуху носа; ее конфигурация напоминает пирамиду, а объем достигает 20 мм 3. При проведении синус-лифтинга наибольшее значение для врача представляют следующие фрагменты пазухи:

• дно,
• медиальная стенка,
• передняя стенка.

У половины пациентов на дне верхнечелюстной пазухи имеется костное углубление, именуемое альвеолярной бухтой, а у четверти пациентов здесь может располагаться полная или неполная перегородка. Наличие такой костной перегородки существенно затрудняет отслаивание слизистого лоскута и поднятие шнейдеровской мембраны, что может сопровождаться перфорацией последней.

Разновидности строения верхнечелюстной пазухи

По своим особенностям различают несколько типов верхнечелюстной пазухи.

1. Пневматический тип характеризуется большим объемом пазухи, дно зачастую распространяется ниже апексов корней и дна грушевидного синуса, включает бухты или выпячивания в различных направлениях. Данный тип чаще других содержит костные дополнительные перегородки.
2. Для склеротического типа характерен относительно маленький объем пазухи, на рентгенологическом снимке дно синуса располагается на удалении от апексов корней, над носом, выпячивания отсутствуют.
3. Для смешанного типа пазух характерен средний объем, на рентгенограмме дно синуса располагается в области апексов корней, несколько ниже либо на уровне дна носа. Выпячивания встречаются редко. 

Рисунок 2. Строение верхней челюсти.

Возрастные изменения

Практикующему врачу необходимо учитывать возрастные анатомические изменения, происходящие в верхнечелюстной пазухе. 

После 30-40 лет появляются начальные признаки изменений, запускаются процессы остеопороза в губчатом веществе в области преимущественно дна ВЧП, начинается атрофия альвеолярного гребня по нижнему краю.

После 50-60 лет более заметным становится истончение стенок, в большей степени на это влияет количество и сроки удаления зубов на верхней челюсти. 

Анатомическое строение

Переднелатеральная стенка представлена тонким кортикальным слоем, здесь проходит сосудисто-нервное сплетение, расположен артериальный анастомоз, который у половины пациентов локализуется на поверхности кости, на расстоянии нескольких сантиметров от края альвеолярного отростка. У другой половины пациентов сосуды расположены внутри костной ткани. Важно не допустить повреждения данного анастомоза при проведении открытого способа синус-лифтинга, в процессе формирования костного “окна”, это приведет к серьезному осложнению – обильному кровотечению.

Рисунок 3. Компьютерная томография.

Медиальная стенка пазухи представлена лобным отростком челюсти. В наружно-верхнем участке пазухи на 2-3 мм выше дна расположено естественное соустье, через которое осуществляется дренирование и аэрация пазухи. Размер соустья в норме составляет 5 на 10 мм, открывается оно в полулунную щель, которая впереди ограничена крючковидным отростком, медиально – передним отделом средней носовой раковины, позади – решетчатой буллой. Перечисленные костные образования формируют остеомеатальный комплекс, расположенный в начальном отделе среднего носового хода – это важнейший отдел, обуславливающий общее состояние околоносовых пазух, их передней группы.

Остеомеатальный комплекс впервые описал H. Naumann в 1965 году. Представление о локализации выводного отверстия в процессе проведения оперативного вмешательства помогает хирургу совершать более аккуратные манипуляции в данной области для профилактики повреждения дренажной и вентиляционной функций пазухи. 

Следующее важное анатомическое образование – это средняя носовая раковина, она представляет собой медиальный вырост боковой стенки носовой полости, который висит над крючковидным отростком, решетчатым пузырем и полулунной щелью. Спереди и сверху это образование соединено с продырявленной пластинкой, тогда как в переднезаднем направлении свободный край ее висит таким образом, что каудальный конец оказывается снизу от крыло-небной ямки. Крючковидный отросток в норме начинается в области присоединения средней носовой раковины, продолжается косо вниз и кзади, достигает верхнего отдела нижней носовой раковины. Решетчатая булла располагается на несколько миллиметров кзади.

Впервые слизистая оболочка носа была подробно описана в 17 веке немецким анатомом Shneider C.V., он также установил схожесть ее строения со слизистой, выстилающей верхнечелюстную пазуху. Позже Shneider C.V. составил тщательное описание слизистой оболочки ВЧП, которую впоследствии назвали «Shneiderian membrane».

Мембрана Шнейдера – это слизистая оболочка, которая выстилает дно верхнечелюстной пазухи, ее толщина небольшая, составляет порядка 0,1-0,5 мм, представлена несколькими слоями, сверху располагается псевдомногослойный призматический эпителий, в его состав входят следующие типы клеток: бокаловидные, вставочные и мерцательные эпителиоциты. На поверхности любой из мерцательных клеток расположено до 200 ресничек, которые окружены тончайшей прослойкой перицилиарной жидкости, а над ними скапливается слизь, продуцируемая железами, локализованными в собственном слое слизистой и бокаловидными клетками.

Рисунок 4. Доступ при синус-лифтинге.

Соединительная ткань – это основной компонент собственного слоя слизистой, она включает множество волокон разного типа: коллагеновые, ретикулиновые, эластичные. Между волокнами проходят сосуды и нервы, здесь располагаются слизистые железы и клеточные элементы: гистиоциты, эозинофилы, плазматические, тучные и лимфоидные клетки. 

Секрет, продуцируемый бокаловидными клетками, а также расположенными в слизистой околоносовых пазух и носа эндотелиальными железами, на 96% состоит из воды, а также включает гликопротеины, простагландины, иммуноглобулины и лактоферрин. Мерцательный эпителий выполняет функцию дыхания, которое осуществляется в пазухе благодаря диффузии кислорода из вдыхаемого воздуха, поскольку объем поступающего из крови воздуха является недостаточным, что подтверждает важность аэрации. 

Воздух в околоносовые пазухи проникает на выдохе, это обусловлено направлением анатомических отверстий пазух внутрь и назад к хоанам, а засасывание свежего воздуха приводит к движению его в обонятельной зоне. В околоносовых пазухах давление ниже, чем в легких или носовой полости. Вследствие узких носовых ходов выравнивается давление крайне медленно. В носовой полости на вдохе давление снижается и увлажненный, согретый, очищенный воздух частично выходит из околоносовых пазух в носовую полость, смешиваясь с основным потоком. Завихрения, которые возникают на данном этапе в верхнем отделе главной струи, вступают в непосредственный контакт с обонятельной зоной, отвечающей за восприятие запахов.

Рисунок 5. Связь пазух.

В результате воспалительного процесса, который сопровождается выраженной отечностью слизистой ВЧП, диаметр анатомического отверстия уменьшается, что вызывает затруднение выполнения дренажной и вентиляционной функций околоносовых пазух. Однослойный многорядный эпителий, выстилающий в норме слизистую пазухи, вследствие хронического воспаления постепенно замещается соединительной тканью. 

Знание врачом гистологических, анатомических и физиологических характеристик верхнечелюстного синуса требуют от хирурга аккуратности и осторожности во время проведения оперативного вмешательства в данной области, чтобы не допустить перфорации слизистой верхнечелюстной пазухи в процессе выполнения ее отслаивания в ходе операции.

С анатомией верхнечелюстного синуса подробнее можно ознакомиться на вебинаре Техники синус-лифтинга: латеральный и транскрестальный подход, техника Intralift.