Некроз твердых тканей зуба

Некроз тканей зуба представляет собой тяжелую патологию, которая часто сопровождается потерей зуба. 

Преимущества, показания и клиническое применение стеклоиономерного цемента (GIC) и стеклоиономерного цемента, модифицированного смолой (RMGIC), представлены  на вебинаре Новые материалы в детской стоматологии.

Причиной заболевания могут выступать различные внешние и внутренние причинные факторы. К эндогенным относятся следующие:

• нарушения функционирования желез внутренней секреции,
• поражения центральной нервной системы,
• наследственные болезни зубов,
• хронические интоксикации пациента.

Пришеечный некроз

Разновидностью данной некариозной патологии зуба считается пришеечный некроз – патология, характерная для пациентов с гипертиреозом, беременных женщин. Наибольшая интенсивность заболевания наблюдается при сочетании гипертиреоза с беременностью.

Рисунок 1. Дефект эмали в пришеечной области.

Тяжелые признаки тиреотоксикоза – это расстройства минерального и белкового обмена. Характерные клинические проявления:

• формирование участков некроза на вестибулярной поверхности преимущественно в области шеек фронтальных зубов, раже ‒ моляров и премоляров;
• сперва в пришеечной зоне диагностируются незначительные меловые полоски, поверхность которых блестящая и гладкая;
• постепенно площадь пораженных фрагментов эмали возрастает, поверхность утрачивает блеск, приобретает шероховатость, эмаль имеет матовый оттенок;
• в течение некоторого времени эмаль на пораженном участке полностью исчезает, происходит обнажение дентина;
• границы дефекта нечеткие, тенденция к увеличению;
• у отдельных пациентов на фоне отсутствия тщательной гигиены в области дефекта формируется кариозная полость;
• патологический процесс постепенно распространяется на всю поверхность;
• эмаль настолько рыхлая, что соскабливается экскаватором без усилия;
• пришеечный некроз, особенно на этапе утраты эмалевого слоя, в большинстве случаев сопровождается гиперестезией. 

Пациент, при диагностике у него пришеечного некроза, должен пройти обследование у эндокринолога. При высокой гиперестезии шеек используют средства, способствующие ослаблению ее интенсивности или устранению. Если наблюдается поражение дентина, в зоне некротического очага сформировалась кариозная полость, необходимо пломбирование зуба. Только важно учитывать тот факт, что в будущем эмаль вокруг реставрации может вновь подвергнуться некрозу, перед пломбированием стоит провести реминерализующую терапию, это позволит укрепить ткани зуба. 

Кислотный некроз

Химический, или кислотный, некроз представляет собой последствие местного воздействия. Данная патология наблюдается у пациентов, которые на протяжении продолжительного времени работают на производстве неорганических или органических кислот. При отсутствии качественной вентиляции в воздухе в цехах этих производств накапливаются пары кислот, которые при попадании в рот, сохраняются в слюне. Последняя приобретает кислую реакцию, что в дальнейшем вызывает декальцинацию тканей зуба.

Рисунок 2. Закрытие дефектов в пришеечной области.

Начальные проявления кислотного некроза – это появление онемения и чувства оскомины в зубах. Иногда воздействие химических и температурных раздражителей сопровождается болью, может отмечаться ощущение слипания зубов во время смыкания. Постепенно эти ощущения исчезают или притупляются вследствие выработки заместительного дентина, развития в пульпе дистрофических изменений или некроза. 

Эмаль передних зубов при объективном обследовании матовая, шероховатая, имеет грязно-серый оттенок. Стирание зубов выражено в значительной степени. По режущему краю эмаль исчезает, формируются заостренные, легко отламывающиеся фрагменты коронки, далее процесс стирания и деструкции поражает ткани зуба не только на вестибулярной, но также и язычной поверхности фронтальной группы. Со временем коронки передних зубов разрушаются до уровня десны, а премоляры и моляры сильно стираются.

Профилактика химического некроза заключается преимущественно в обеспечении надлежащей приточно-вытяжной вентиляции для герметизации процесса производства. В цехах размещают аппараты со щелочной водой, где сотрудники должны полоскать ротовую полость. При лечении кислотного некроза необходимо устранить влияние кислотного агента, подвергнуть пациента реминерализующей терапии, а далее осуществляется пломбирование стеклоиономерными цементами. 

Токсический некроз

Развивается вследствие воздействия некоторых лекарственных препаратов. 

Рисунок 3. Реминерализация эмали.

Типичные клинические проявления

• на ранних стадиях эмаль приобретает светло-желтое или темно-коричневое окрашивание,
• теряется блеск эмали, поверхность становится шероховатой;
• возникают участки деминерализации;
• со временем формируются обширные фрагменты некроза, их поверхность покрыта рыхлыми некротическими массами.

Пациенты данной группы нуждаются в диспансерном наблюдении.

Постлучевой, или радиационный, некроз

Развивается вследствие влияния ионизирующего излучения при лечении злокачественных опухолей, а также под воздействием вредных факторов производства.

Патогенез лучевого некроза до конца не установлен. Заболевание имеет хроническое течение. Патология тканевого дыхания в его аэробной фазе сопровождается накоплением в тканях, включая пульпу зуба, недоокисленных продуктов обмена, характерно стойкое нарушение последующего окисления их до углекислого газа и воды. Под влиянием ионизирующего излучения данные процессы, протекающие в пульпе зуба, вызывают нарушение трофики и естественных механизмов реминерализации тканей зуба.

Клинические проявления постлучевого некроза:

• радиомукозит слизистой органов полости рта,
• извращение или потеря вкусовой чувствительности,
• ксеростомия,
• острый кариес,
• радиационный некроз.

Очаги некроза сперва локальные, далее они распространяются циркулярно по поверхности зуба, приобретают темный цвет, безболезненные, заполняются мягкими некротическими массами. Окклюзионные и вестибулярные поверхности зубов ломкие и стертые. 

Рисунок 4. Сухость губ.

Особенности острого кариеса при постлучевом некрозе:

• края кариозных полостей неровные, изъеденные,
• полости заполнены рыхлыми грязно-серыми массами, которые удаляются практически безболезненно;
• пломбы выпадают как старые, так и вновь поставленные;
• показатели электроодонтометрии снижены.

Профилактика радиационного некроза заключается в минимизации прямого воздействия радиации, что осуществляется благодаря использованию свинцовой каппы, которая помещается в рот пациента перед каждым сеансом лучевой терапии. Важно снизить непосредственное влияние проникающей радиации за счет предварительного (накануне облучения) курса реминерализующей терапии в совокупности с антиоксидантами. 

Пломбирование возможно спустя месяц-полтора с обязательным предварительным применением лечебной прокладки на основе гидроокиси кальция, обладающей одонтотропным действием. Пломбируются зубы при данной патологии исключительно стеклоиономерным цементом. 

Компьютерный некроз

Клинические проявления компьютерного некроза отличаются множественностью, системностью, обширностью повреждения зуба. Участки некроза занимают существенную, иногда большую часть поверхности зубов, включая кариес-резистентные области. Данные поражения преимущественно пигментированы: темно-коричневого, практически черного цвета, представлены рыхлыми массами грязно-коричневого оттенка, которые легко удаляются при помощи экскаватора, но болезненны. Неповрежденные фрагменты серовато-белого или мутно-белого цвета, лишены блеска. Характерна слабая гиперестезия начального патологического процесса. 

Рисунок 5. Стеклоиономерный цемент для пломбирования.

Все пациенты отмечают гипосаливацию, которая постепенно переходит в ксеростомию. Корни зубов обнажены, особенно с вестибулярной стороны, наблюдается резорбция альвеолярной кости и межзубных перегородок. 

Рентгенологические признаки: рисунок альвеолярной кости и зуба нечеткий, что подтверждает гипоминерализацию данных анатомических образований. 

В крови при биохимическом анализе отклонений не выявлено, но у пациентов замедляется свертываемость крови, операция удаления зубов требует обязательного применения гемостатических препаратов, предварительной подготовки больного. Удаляемые зубы ломкие, часто крошатся в щипцах.

На первом этапе местное лечение предполагает очистку зуба от некротизированных тканей, проведение реминерализации путем ежедневных аппликаций содержащих фтор препаратов. Спустя несколько месяцев можно начинать выборочное пломбирование отдельных зубов.

О применении стеклоиономерного цемента для создания прямой реставрации можно узнать на вебинаре Эстетические реставрации в стоматологии детского возраста. Принимаем правильные клинические решения.