Инструменты и принципы препарирования полостей под вкладки

Вкладка представляет собой протез, который восстанавливает утраченный фрагмент коронки зуба, ее, в отличие от реставрации, изготавливают в лабораторных условиях и закрепляют в предварительно подготовленной полости материалом для фиксации.

Различные аспекты препарирования зубов под различные несъемные протезы рассмотрены на онлайн-курсе Препарирование: техники для виниров, накладок, коронок.

Существует целый ряд требований к конфигурации полостей, их строгое соблюдение обеспечивает легкое выведение восковых моделей вкладок, а также припасовку готовых протезов.

Иссечение твердых тканей в процессе препарирования полости непременно отражается на состоянии пульпы. Реакция последней определяется размерами вмешательства. Препарирование под вкладки стимулирует развитие умеренного по характеру, небольшого по площади воспаления, которое проходит без серьезных деструктивных нарушений в морфологии пульпы. Отсюда вывод, что препарирование полости под вкладки – это менее травматичная операция для зуба по сравнению с подготовкой под полные коронки. 

Рисунок 1. Готовые вкладки на модели.

Достаточно толстая прослойка дентина над пульпой является профилактикой нежелательных реакций. В процессе создания глубоких полостей есть риск вскрытия пульпы. Для профилактики данного осложнения врачу необходимо знать зоны безопасности – это участки, где можно уверенно препарировать твердые ткани без опасности вскрытия полости зуба. Рентгеновский снимок, выполненный до протезирования, дает представление о топографии пульпарной камеры, но более точная информация содержится в специальных таблицах.

Главные принципы

Для гарантии надежной фиксации будущего протеза на фоне сохранения устойчивых к жевательной нагрузке краев полости, а также профилактики вторичного кариеса при подготовке полости необходимо следовать принципам:

1. Форма полости формируется наиболее целесообразная, чтобы вкладка беспрепятственно выводилась.
2. Для профилактики рецидива кариеса при формировании полости осуществляется профилактическое расширение. 
3. Стенки и дно полости должны успешно противостоять жевательному давлению.
4. Если конфигурация полости сложная, захватывает несколько поверхностей, необходимо предусмотреть ретенционные пункты.
5. Глубина полости должна быть достаточной, в пределах дентина, чтобы протез не смещался под воздействием жевательного давления.
6. Желательно, чтобы полость была асимметричной, либо с дополнительными углублениями, которые необходимы в качестве ориентиров при введении протеза.

Рисунок 2. Путь введения вкладки.

Инструменты для препарирования

Для препарирования зубов под разнообразные конструкции протезов на сегодняшний день используются твердосплавные и алмазные боры. Современный протокол препарирования зубов относительно демократичен по отношению к требуемому набору алмазных инструментов. Боры, входящие в минимальный набор:

• конический,
• торпедовидный,
• цилиндрический,
• чечевидный. 

Тонкий конический инструмент применяется для препарирования (прецизионной сепарации) проксимальных стенок зуба. Работая данным инструментом, нельзя оказывать на него сильного давления, поскольку режущие способности бора снижаются к кончику, а избыточное давление в этой области ведет к стремительному его изнашиванию, смещению оси, что способно нарушить точность препарирования.

Рисунок 3. Керамическая вкладка.

Алмазный цилиндрический бор применяется для предварительного быстрого иссечения большого объема тканей с проксимальной и окклюзионной поверхностей. Данный бор, учитывая знания его диаметра, применяется для маркировки глубины препарирования, что позволяет контролировать толщину снятия тканей зуба. 

Торпедовидный бор необходим для окончательного этапа препарирования, формирования и оформления уступа. В конфигурацию данного инструмента заложена программа создания наиболее часто встречающегося уступа в 135°. 

Чечевидный, или ромбовидный, алмазный бор служит для создания адекватной анатомической формы при обработке оральных поверхностей фронтальных зубов, его также удобно применять для оформления жевательной поверхности боковых зубов, сглаживания острых углов.

Мы рассмотрели выше основные инструменты, традиционно применяемые для подготовки полостей под вкладки. Но существует еще целый ряд дополнительных боров, разработанных специально, чтобы упростить методику препарирования зуба под вкладку. 

Рисунок 4. Подготовленные полости под вкладки.

Маркировочные боры весьма полезны, в особенности для неопытного врача. Они помогают сформировать ориентировочные бороздки, которые регламентируют глубину препарирования. 

Чтобы минимизировать травматическое влияние инструмента на ткани зуба, но при этом сформировать подходящий микрорельеф обрабатываемой поверхности, необходимо использовать боры разной абразивности в строго определенной последовательности. Подобный протокол препарирования исключает ошибки в работе и помогает достичь оптимального результата. 

На начальном этапе препарирования требуется удаление наибольшего объема твердых тканей, для этих целей можно применить алмазные боры, снабженные черной маркировкой. Для этих целей подойдут боры Торнадо, оснащенные спиральными, кольцевыми и перекрестными насечками, позволяющими снять существенное количество тканей зубов за небольшой промежуток времени. Однако работа такими инструментами требует осторожности, выполняется без чрезмерного давления, в связи с тем, что при препарировании под вкладки истонченные стенки зуба часто откалываться.

Определенную форму культе зуба или полости помогают придать алмазные боры, имеющие синюю или зеленую маркировку хвостовиков. Инструменты с подобной цветовой кодировкой, обладая средней абразивностью, обеспечивают точное контролирование объема иссекаемых тканей зуба. Их удобно использовать для сепарации, формирования уступа, создания маркировочных бороздок. Часто врач с самого начала препарирования выбирает алмазный бор средней абразивности, что увеличивает длительность процедуры, способствует стремительному износу инструмента, перегреву зуба. 

Алмазные инструменты, имеющие красную и желтую маркировку хвостовика, используются для придания окончательной формы препарированной полости. Завершающая процедура создания уступа, формирования скосов, фальцев требуют аккуратности и особой тщательности, для этого нужны алмазные боры с малой абразивностью. Перечисленные процедуры могут также осуществляться твердосплавными борами, но при их применении не стоит забывать, что их режущие характеристики отличаются при препарировании по часовой стрелки либо в обратном направлении.

Рисунок 5. Окончательный вид вкладок.

Граница препарирования при обработке полости под вкладку часто находится в пределах эмали, что может провоцировать деструктивные нарушения в эмали, вызывает формирование микротрещин, распространяющихся до границы эмали с дентином. Трещины иногда идут продольно, совпадая с направлением эмалевых призм, либо поперечно, что вызывает фрагментацию эмалевых призм. 

Степень выраженности деструктивных нарушений определяется совокупностью факторов, методом препарирования. Расположены эмалевые призмы на поверхности зуба под разнообразными углами. Когда положение эмалевых призм идентично вектору механического действия инструмента препарирования, деструкция поверхности эмали минимальная, если совпадения нет, отмечается максимальный ущерб при препарировании. Для профилактики этого осложнения препарирование оральных и вестибулярных поверхностей начинают от десны, постепенно двигаясь в сторону режущего края или окклюзионной поверхности. При этом вектор абразивного действия инструмента должен быть идентичен направлению препарирования. Окклюзионные поверхности боковых зубов препарируются по направлению к фиссурам от бугорков, от проксимальных поверхностей к срединной оси. 

На завершающем этапе (финирование эмали) важно получить поверхность с высоким уровнем чистоты, что позволит минимизировать краевую проницаемость зоны расположения фиксирующего материала и существенно уменьшит риск его полимеризационной усадки после закрепления протеза. Для финированной эмали выпускаются наборы головок, обеспечивающих высокую чистоту поверхности полости. Для повышения гладкости применяются инструменты с малыми размерами частиц покрытия, величина давления на бор и скорость вращения его снижаются.

На выбор тактики препарирования дентина влияет точность литья протеза и выбранный фиксирующий цемент. В случае высокоточного литья и фиксации композитным или стеклоиономерным цементом приемлема небольшая шероховатость поверхности. При фиксации поликарбоксилатным или цинк-фосфатным цементом высокая гладкость стенок не нужна, поскольку фиксация будет осуществляться благодаря микромеханическому удержанию вкладки.

Особенности одонтопрепарирования при изготовлении керамических реставраций представлены на онлайн-курсе Керамические вкладки. Полное руководство.