Этиология и клиника открытого прикуса

Открытый прикус представляет собой одну из разновидностей аномалий прикуса, это патология окклюзии в вертикальной плоскости, при которой у пациента отмечается вертикальная щель при смыкании челюстей между зубами. 

На вебинаре Открытый прикус: скелетная и дентоальвеолярная формы рассмотрены клинические примеры открытого прикуса.

Классификация открытого прикуса

В зависимости от локализации вертикальной щели принято выделять следующие разновидности открытого прикуса:

• открытый прикус во фронтальном отделе,
• открытый прикус в боковом отделе. 

При этом последний также бывает нескольких видов:

• односторонний, асимметричный,
• двусторонний, симметричный.

Рисунок 1. Внешний вид пациента с открытым прикусом.

Этиология заболевания

Среди этиологических факторов открытого прикуса основное значение принадлежит следующим:

1. Наследственность.
2. Врожденные патологические состояния (родовая травма, аномалии положения плода, заболевания матери).
3. Приобретенная аномалия.

Последняя, в свою очередь, обусловлена рядом локальных факторов:

• вредная привычка сосать различные предметы, в том числе собственные пальцы, губы, язык;
• запрокинутая голова во время сна;
• раннее удаление временных зубов, привычное положение языка в области дефекта зубной дуги.

Огромное значение принадлежит проблемам носового дыхания, когда пациент вынужден находиться на протяжении длительного времени с открытым ртом, при этом язык практически всегда занимает неправильное положение, располагаясь между зубами. При хронических поражениях глоточных миндалин язык смещается кпереди, данное положение становится привычным для пациента и развивается открытый прикус.

Рисунок 2. Прокладывание языка между зубами.

При короткой уздечке языка движения его затруднены, что способствует неправильному расположению языка. Патология речеобразования (вызванная аномальной артикуляцией языка) тормозит своевременное прорезывание зубов, создавая благоприятные условия для формирования открытого прикуса во фронтальном отделе. 

Размер и конфигурация языка на эмбриональном этапе развития ротовой полости, может заложить основы будущей аномалии прикуса – открытой окклюзии, преимущественно в области жевательных зубов.

Развитие открытого прикуса возможно в любом возрасте пациента. Он может диагностироваться на фоне как нейтрального прикуса, так и в совокупности с иной патологией окклюзии – дистальным или мезиальным прикусами. 

Особенности клинического течения

Выраженность клинических проявлений открытого прикуса зависит от величины щели в вертикальной плоскости:

• 1-я степень — размер щели не превышает 5 мм,
• 2-я степень — величина щели составляет порядка 5-9 мм,
• 3-я степень — размер щели превышает 9 мм.

При открытом прикусе отмечаются следующие морфологические изменения на уровне челюстей:

• тело верхней челюсти поворачивается вдоль горизонтальной оси кверху и кпереди;
• нижняя челюсть разворачивается телом книзу и кзади.

Рисунок 3. Клиника открытого прикуса.

Морфологические нарушения на уровне зубных рядов выделяют следующие:

• в области жевательных зубов обеих челюстей наблюдается экструзия зубов; 
• в области фронтальных зубов обеих челюстей отмечается интрузия;
• супраокклюзия – в области нижних жевательных зубов;
• инфраокклюзия – в области верхних жевательных зубов.

При большой вертикальной щели, превышающей 8 мм, у пациента определяется нарушение конфигурации лица, нижний отдел превалирует над двумя другими, виден выступающий кончик языка, укорачивается верхняя губа. Угол нижней челюсти составляет более 135°. При сомкнутых губах выражение лица сильно напряженное. 

Если открытый прикус сочетается с другими видами патологической окклюзии, отмечаются дополнительно лицевые признаки, которые характерны для данных аномалий прикуса.

Особенности клиники, характерные для открытого прикуса:

• узкие зубные дуги, 
• скученное, тесное положение фронтальных зубов, 
• часто присоединяется гипоплазия эмали.

Функциональные нарушения на фоне открытой окклюзии:

• откусывание пищи затруднено,
• отмечаются проблемы со стороны пережевывания пищи, проглатывания, речеобразования, 
• нарушено дыхание,
• часто присоединяется ксеростомия.

Рисунок 4. Диагностика открытого прикуса.

Диагностика

Постановка диагноза осуществляется, основываясь на совокупности следующих диагностических мероприятий:

• тщательное клиническое обследование, 
• ортопантомография челюстей,
• фотометрия лица,
• боковая телерентгенограмма,
• определение гнатической и зубоальвеолярной форм.

Особенности лечения открытого прикуса

Комплекс мероприятий, предпринимаемых при исправлении открытого прикуса, определяется разновидностью данной патологии, степенью выраженности клинических проявлений у конкретного пациента, периодом формирования и особенностями роста челюстей. 

На этапе временного прикуса главная задача – это избавить пациента от имеющихся у него вредных привычек, оптимизировать привычное положение языка, наладить носовое дыхание, обеспечить смыкание губ, нормализовать проглатывание пищи и речеобразование. При необходимости в течение данного периода осуществляется хирургическая пластика короткой уздечки языка. Чтобы избавить пациента от вредных привычек, изготавливаются индивидуальные или применяются стандартные пластинки. Вестибулярная пластинка с упором для языка помогает устранить привычку сосания языка, оптимизирует глотание. На данном этапе также проводится пришлифовывание жевательных зубов. 

На этапе смешанного прикуса могут использоваться все вышеперечисленные лечебные мероприятия, которые показаны во время временного прикуса. Чтобы избавить пациента от вредной привычки сосать или прокладывать язык в дефект зубного ряда, изготавливают на верхнюю челюсть пластинку, оснащенную проволочным упором, который помогает нормализовать положение языка.

На протяжении данного периода применяют аппараты, учитывая главную разновидность патологии у пациента (мезиальная или дистальная окклюзия). Язык дистанцируется от зубов благодаря проволочным петлям, расположенным на уровне вертикальной межрезцовой щели. Используемые на данном этапе аппараты обеспечивают постепенное расширение зубных рядов, преимущественно верхнего, а это важнейший этап исправления открытого прикуса. Зубоальвеолярного вытяжения добиваются за счет присоединения резиновой тяги.

Лечение на этапе постоянного прикуса предполагает комплексный подход, который предполагает использование протоколов хирургического и аппаратурного методов. При необходимости показано удаление зубов в случае их скученного и тесного положения, выполняется компактостеотомия и изготавливаются различные аппараты, как съемные, так и несъемные. К числу последних относится мультибондинг-система в совокупности с реверсионными дугами. 

В некоторых клинических ситуациях на этапе постоянного прикуса показано применение протетического метода, при условии достаточного размера верхней губы, нижнечелюстных углов умеренной величины и несущественном удлинении нижнего отдела лица. 

Продолжительность лечения открытой окклюзии определяется периодом формирования прикуса, разновидностью его, тяжестью функциональных нарушений и возможностями их коррекции, выраженностью морфологических изменений.

Рисунок 5. Исправление прикуса с помощью мультибондинг-системы.

В случае наличия у пациента зубоальвеолярной формы данного прикуса, прогноз лечения будет благоприятнее, по сравнению с гнатической. Конечный результат лечения определяется возрастом пациента на тот момент, когда приступили к лечению. Если функциональные нарушения в ходе комплексного и аппаратурного лечения были исправлены не полностью, высока вероятность рецидива. Прогноз устранения гнатической формы обусловлен степенью деформации челюстей. 

Ошибки лечения открытого прикуса

В процессе лечения открытой окклюзии на различных этапах формирования прикуса встречаются следующие возможные ошибки:

1. Ухудшение гармонии в характерных чертах лица, при улыбке помимо зубов обнажаются также альвеолярные отростки, что наблюдается при удлинении нижней трети лица, когда не проведена интрузия в области жевательных зубов, а исправление открытого прикуса происходило исключительно за счет вытяжения фронтальных зубов.
2. Использование чрезмерной по величине силы для перемещения зубов провоцирует болезненные ощущения в зубах, может произойти их расшатывание, развиться рецессия десны, возможны изменение цвета зубов вследствие кровоизлияний в пульпе.
3. Ошибкой является вытяжение зубов при тесном их расположении. Предварительно следует обеспечить расширение зубного ряда, исправить тесное положение зубов за счет удаления отдельных из них.

Способы дистализации и интрузии моляров с помощью микроимплантов описаны на вебинаре Открытый прикус, десневая улыбка: лечение с использованием микроимплантов. Элайнеры + скелетная опора.