Миллеровская классификация рецессии десны

Первоначальная классификация рецессии десны, более трех десятилетий назад, описала четыре класса рецессии. Например, рецессия III класса Миллера включала несколько вариаций без полного перекрытия корня. Однако сегодня новые хирургические методы позволили клиницистам потенциально достичь полного корневого перекрытия при межзубной потере костной ткани. В настоящее время в стоматологии отводят важную роль межзубному сосочку. В этой статье представлена ​​новая классификация формы межзубных сосочков, которая подчеркивает значение ширины и высоты сосочка. Кроме того, будет представлена ​​обновленная классификация пародонтологических терминов.

Больше полезной актуальной информации о рецессии десны на вебинаре Локализованная рецессия: определение, классификация, этиология и факторы риска.

 В оригинальной статье, опубликованной более 30 лет назад, в классификации описывается четыре класса рецессии. Общей чертой рецессии I и II классов по Миллеру являлось отсутствие потери межальвелярной кости или мягких тканей. Разница между рецессией класса I и класса II заключалась в том, распространялась ли рецессия за пределы зубодесневого прикрепления.

Однако в оригинальной статье не было подчеркнуто различие между прикрепленной и неприкрепленной десной. Рецессия III класса указывала на два варианта, в которых нет полного закрытия корня. В первом случае был описан экстрагированный зуб без потери межальвеолярной кости или мягких ткани, а второй наоборот был связан с потерей кости и мягких тканей. Новые хирургические методы позволяют клиницисту достичь полного закрытия корня при потере межальвеолярной костной ткани. Согласно lV классу Миллера описывается межзубная рецессия с отсутствием сосочка, что означает невозможность закрытия корня.

Поскольку существует некоторая путаница в пародонтологической терминологии, которая требует пересмотра, будет представлена ​​новая классификация этих терминов (таблица 1).

Пародонтальная пластическая хирургия

Когда была опубликована первоначальная классификация рецессии маргинальной десны, пародонтологи делали акцент на лечении заболеваний пародонта, а не на эстетику. Операция, не связанная с заболеванием, была названа мукогингивальной хирургией. С момента введения концепции пародонтальной пластической хирургии пародонтология вышла на новый этап развития.

В отличие от мукогинвальной, пародонтальная пластическая хирургия стремилась не только к максимально функциональному результату, но и к достижению эстетической составляющей. В то же время варианты лечения маргинальной рецессии ограничивались латеральным (LPF) и боковым расположением лоскутов (CPF), а с небной стороны расположением эпителизированного трасплантата (EPG).

Несмотря на положительный эстетический результат от использования LPF и CPF, EPG имел серьезные недостатки, которые не только приводили к повторному хирургическому вмешательству, но также к изменению цвета десны с последующим разрастанием соединительной ткани с образованием рубца.

Прорыв в лечении рецессии произошел после презентации субэпителиальной соединительной ткани (SCTG). В этом методе трансплантат покрывался SCTG, что обеспечивало биламинарную циркуляцию, дополнительное кровоснабжение и улучшало выживаемость трансплантата. Трансплантат удалялся с небной стороны, что уменьшало дискомфорт. Материалы для аллотрансплантата и ксенотрансплантата заменялись на собственную ткань, что позволяло избежать повреждения неба.

Таким образом, учитывая развитие хирургических методов лечения рецессии, первоначальная классификация Миллера дополнена и добавлена новая классификация десневого сосочка.

Рецессия I и II класса

Рецессия I и II класса характеризуется сохранением костной ткани или мягких тканей, что предполагает полное закрытие корня. Разница между этими двумя классами заключается в наличии или отсутствии прикрепленной десны (рис. 1).

Рис.1 Рецессия I класса. Обратите внимание, что свободный десневой желобок отделяет неприкрепленную десну от прикрепленной десны.

Первоначально рецессия I класса была описана как рецессия, не распространившаяся на зубодесневое прикрепление (MGJ). Если на вестибулярной поверхности сохранялась десна, то такой вариант относили к рецессии I класса. На самом деле, если десна не прикреплена, существует «скрытая рецессия», ее нужно относить к рецессии II класса (рис.2).

Рис.2 Рецессия II класса. Хотя на вестибулярной поверхности может быть сохранена десна, если она не прикреплена, то это рецессия II класса. Единственный способ точно определить это — проверить, выходит ли зонд за пределы зубодесневого прикрепления.

Таким образом, в местах, где десна присутствует на вестибулярной поверхности, необходимо тщательно её исследовать и определить, она прикрепленная либо неприкреплённая.
Несмотря на то, что полное закрытие корней достигается как в рецессии I класса, так и в II классе, но методы лечения могут быть различными Например, если присутствует нормальная ороговевающая эпителиальная ткань при рецессии I класса, может быть предложена простейшая процедура корневого закрытия, CPF, тогда как при рецессии II класса потребуется подсадка лоскута мягкой ткани. Лечение рецессии II класса требует более сложных процедур подсадки ткани. Объединение I и II классов в один пункт классификации может привести к путанице при выборе лечения. По мнению автора, новая классификация рецессии, представленная на Всемирном семинаре 2017 года по классификации заболеваний пародонта, не учла этого.

Рецессия III Класса

Рецессия III класса изначально описывалась как потеря межальвеолярной кости и/или мягких тканей либо экстракция зуба. При таком клиническом случае может быть достигнуто лишь частичное закрытие корня. Это достигается путём использования туннельной технологии, дальнейшее корневое закрытие при рецессии III класса может быть достигнуто, но не во всех случаях(рис.3 и рис.4). Во времена оригинальной классификации, акцент пародонтального лечения делался на сохранение здоровья и функции, а не на эстетику десны. А чаще основная проблема была скорее эстетической, а не функциональной, и попытка частично закрыть корень даже не рассматривалась.

Рис.3 Рецессия III класса (рис. 3) первоначально была описана как потеря костной ткани и/или мягких тканей либо экстракция зуба. Может быть достигнуто только частичное закрытие корня. Используя туннельную технику, отслаивая и поднимая сосочек, можно получить дополнительный корневой охват в некоторых рецессиях III класса (рис. 4).

Рис. 4

Рецессия IV Класса

При рецессии IV класса, независимо от её тяжести, закрытие корня не может быть достигнуто, т.к. отсутствует межзубный сосочек (рис. 5).

Рис.5 При рецессии IV класса, независимо от тяжести рецессии, полное закрытие корня не может быть достигнуто, так как нет сосочка.

Значение межзубных сосочков при лоскутном покрытии корня

В 1992 году Tarnow и др. доказали, что высота нормального межзубного сосочка составляет 5 мм. В 1998 году Nordland and Tarnow опубликовали классификацию рецессии межзубных сосочков. Однако она не учитывала ширину или вестибуло-лингвальный размер сосочка. С появлением туннельной техники межзубные сосочки приобретают нормальный объём, особенно в мезио-дистальном направлении. Сосочек достаточного размера с вестибулярной поверхности обеспечивает хорошее кровоснабжение трансплантата. Это способствует улучшению закрытия корня в аппроксимальных участках по III классу Миллера.

Классификация межзубных сосочков

Основываясь на наблюдениях автора, сосочки можно разделить на три типа: A, B и C (табл.2).

Тип A и тип B схожи тем, что межальвеолярной кость сохранена. Сосочек расширяется на 5 мм коронально до альвеолярного гребня.
Различаются они между собой шириной. Сосочек типа А имеет ширину ≥3 мм у основания (рис.6), а сосок типа В мм <3 мм (рис.7).Сосочек типа C характеризуется отсутствием межальвеолярной костной ткани либо потерей зуба (рис.8). То есть во всех случаях при отсутствии межальвеолярной кости сосочек относят к типу С.

Рис. 6 Рецессия II класса с сосочками типа А. Сосочки ≥3 мм.

Рис.7 Рецессия II класса с сосочком типа B между центральными резцами. Сосочек  <3 мм.

Рис. 8 Сосочек между зубами 2.4 и 2.5 относиться к типу А. Сосочек между зубами 2.2 и 2.3 является типом С. Обратите внимание на межзубную рецессию дистально на зубе 2.3 и мезиально на 2.2

Там, где присутствует потеря костной ткани, сосочек может увеличиваться ≥5 мм по направлению к коронке. Определить и точно отнести сосочек к типу С иногда затруднительно, потому что форма сосочка не всегда соответствует форме кости. Поскольку в межзубном промежутке присутствует потеря костной ткани, а сосочек остался неизменным, то наблюдается скрытая рецессия. Отличительной особенностью является потеря межзубной перегородки. Ширина сосочка типа С может составлять ≤3 мм.

Рецессию I класса и II класса имеют сосочки типа A, либо типа B. Рецессия III класса имеет сосочек типа C, а рецессия IV класса не имеет сосочка. Сосочки типа A обеспечивают благоприятную среду для выживания трансплантата, тогда как сосочки типа B обеспечивают более ограниченный источник кровоснабжения и стабильности, поскольку их ширина сужается, что снижает предсказуемость полного корневого покрытия.
В переднем отделе верхней челюсти ширина сосочка типа А составляет ≥3 мм. Напротив, на нижней челюсти, межзубные сосочки редко бывают широкими, особенно при скученности зубов. Ширина, высота и расстояние от альвеолярного гребня влияют на объем покрытия корня десной, который может быть достигнут при рецессии III класса. Клинический опыт показывает, что для достаточного кровоснабжения и размещения шва на мягких тканях необходима адекватная ширина сосочка.

Заключение

С появлением туннельной техники и последующих модификаций стало возможным полное закрытие корней при рецессии III класса. Форма сосочков становится важным фактором в таких участках. В дополнение к описанным выше особенностям сосочка типа С, сосочек должен иметь достаточный объем в вестибуло-язычном направлении, чтобы уцелеть при перемещении по направлению к коронке. В идеально созданных условиях, может быть достигнуто увеличение высоты сосочка до 2 мм. Преимущества туннельной техники включают полное покрытие трансплантата, отслаивание и возвышение межзубных сосочков, а также избежание наружных вертикальных или горизонтальных разрезов.

Подробнее о данной теме на онлайн-курсе Продвинутое лечение заболеваний пародонта.

https://www.aegisdentalnetwork.com/