Устранение скученности зубов

Проводим начальную оценку риска и определяем критерии, с помощью которых мы можем достигнуть его снижения. Очень часто мы наблюдаем прекрасно выполненные работы и тщательно разработанные методы лечения, которые, не уменьшали риск, а просто заменяли его на другой. Тщательный анализ рисков и преимуществ методов лечения, позволяет клиницисту избежать этого. 

О методике лечения скученности зубов подробно на вебинаре Дистализация моляров нижней челюсти: лечение сложных случаев скученности и мезиального прикуса без удаления зубов.

В нашем случае пациент выбирает не дорогостоящее, комплексное и трудоемкое лечение, а хорошо проработанный план восстановительного и ортодонтического лечения, что приводит к удовлетворительному и стабильному результату. Восстановление правильного расположения резцов для достижения хорошей эстетики — достаточно трудная работа. Особенности строения зубочелюстной системы, этиология, факторы риска и пожелания пациента — все это должно быть тщательно изучено, так как влияет на прогноз дальнейшего лечения, которое часто требует использования двух и более стоматологических методов. 

Скученность зубов

Здоровый, 63-летний мужчина обратился с просьбой улучшить его улыбку, исправить скученность зубов нижней челюсти в переднем отделе, неровные края верхних передних зубов, а также их цвет (фото 1, 2).

Рис. 1

Рис. 2

История болезни была ничем не примечательна, кроме успешной операции по полной замене правого бедра, проведенной 9 месяцев назад. После чего ему был назначен прием антибиотиков для профилактики заболеваний зубов. Изучение стоматологического анамнеза показало, что пациент имеет умеренное количество вылеченных зубов, также он сообщил о некоторых проблемах, которые его волновали. Были отмечены сколы на зубах (фото 3, 4). Верхние правые премоляры были удалены много лет назад, причину он вспомнить не смог. Проблем с жеванием и каких-либо других стоматологических заболеваний он не отмечал.

Рис.3

Рис.4

Диагностика, оценка риска и прогноз

Периодонт: исследование показало глубину зондирования 2-4 мм, наличие кровоточивости. На рентгенограмме наблюдалась горизонтальная убыль костной ткани глубиной 2-3 мм. В зубах 3, 6, 11 наличие рецессии. Помимо этого, в зубах 3, 11 имеется истирание в области шеек.

Диагноз: ранний периодонтит.

Риск: низкий.

Прогноз: хороший.

Биомеханические характеристики: зубы 2, 3, 11, 13 и 31 имеют сомнительные реставрации. В зубах 2, 3, 10, 12, 13 и 15 — внутриканальные реставрации. Активного кариозного процесса не было обнаружено, однако боковые зубы имели сомнительные реставрации.

Риск: высокий.

Прогноз: удовлетворительный.

Функциональные характеристики: пациент не предъявлял жалоб на затрудненное жевание или симптомы дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. На окклюзионных поверхностях имеется умеренное истирание эмали, сколы на верхних фронтальных и умеренное истирание на нижних фронтальных зубах. Поскольку признаков окклюзионной травмы и заболевания височно-нижнечелюстного сустава обнаружено не было, мы сделали вывод о том, что текущие проблемы с зубами вызваны предшествующей окклюзионной дисфункцией или скученностью зубов (фото 5).

Рис. 5

Риск: низкий.

Прогноз: хороший.

Челюстно-лицевые характеристики: умеренное выдвижение передних зубов было отмечено, когда пациент улыбался (фото 6).

Фото 6

Износ верхних резцов негативно повлиял на линию улыбки. Средняя линия верхней челюсти была смещена на 2-3 мм вправо из-за ранней потери зубов 4, 5; однако неправильное ее расположение не беспокоило пациента. Состояние десны на верхней челюсти было удовлетворительным, за исключением зубов 6, 11 (рецессия 1 мм и 2 мм соответственно). Но при улыбке всего этого заметно не было, поэтому не являлось проблемой как для пациента, так и для клинициста.

Риск: умеренный.

Прогноз: хороший.

Цели лечения

Цели лечения определялись потребностями пациента и объективной оценкой риска всех имеющихся стоматологических заболеваний.

Они заключаются в следующем:

1) вылечить, стабилизировать и поддерживать ткани пародонта путем консервативного лечения, системной антибиотикотерапии; 

2) улучшить внешний вид улыбки путем увеличения размеров зубов верхней челюсти и увеличения вертикального размера окклюзии (ВРО), применив керамические реставрации после ортодонтического лечения; 

3) минимизировать биомеханические риски за счет замены плохих реставраций и повышения прикуса, сделав это одномоментно с двух сторон.

План лечения

Благодаря современным технологиям пациенту было предоставлено несколько вариантов возможной коррекции, включая ортогнатическую хирургию. В результате мы выбрали лечение, которое включало в себя 4 этапа и занимало от 10 до 12 месяцев. Пациент был согласен на предлагаемое лечение.

Scaling and root planning, системное применение антибиотиков (амоксициллин 500 мг в течение 8 дней; метронидазол 500 мг в течение 8 дней). Затем будет произведено удаление зуба 24. Из-за вестибулярного расположения зуба 24 и лингвального расположения зубов 23 25, достигнуть нужного нам результата возможно только путем удаления зуба 24.

Ограниченная ортодонтическая терапия потребуется для выравнивания всех нижних фронтальных зубов. Сильная скученность в этой области не позволяла рассматривать фарфоровые виниры по двум причинам. Во-первых, зубы 23 и 25 были бы перегружены, поэтому их пришлось бы уменьшить до точки начала корневых каналов перед использованием виниров. Во-вторых, зуб 24 был вытеснен из нижней зубной дуги, поэтому потребовалось бы значительное ее расширение, а это вызвало бы серьезный сдвиг в биомеханическом риске.

Для боковых зубов верхней челюсти мы выбрали полностью покрывающие зуб реставрации, а улучшения пропорций передних зубов достигли путем увеличения ВРО и добавления на режущий край керамических вставок.

Этапы лечения

1 этап — пародонтальная терапия

Пародонтальная терапия. Scaling and root planning с применением системных антибиотиков, которые были указаны выше.

2 этап — удаление зуба

Удаление зуба и ортодонтическое лечение.

Был удален зуб 24 и начато ортодонтическое лечение (фото 7).

Фото 7

Для исправления скученности нижних фронтальных зубов было несколько вариантов: удаление зубов с 23 по 26 и изготовление мостовидного протеза, удаление зубов с 23 по 26 и установка имплантатов или удаление зуба 24. Пациенту были предложены все эти варианты, но он не готов был продлить ортодонтическое лечение или прибегнуть к ортогнатической хирургии, поэтому мы и выбрали данный метод лечения (фото 8).

Фото 8

3 этап — восковая репродукция

Проектирование диагностической восковой репродукции на верхнюю челюсть. Диагностическая восковая репродукция была изготовлена с помощью Kois Dentofacial Analyzer и установлена в артикулятор Panadent (panadent.com). Была достигнута необходимая линия улыбка (фото 10).

Фото 9

Фото 10

4 этап

После ортодонтического лечения, которое длилось 6 месяцев, нам удалось достичь необходимого ВРО на верхней челюсти, за исключением зуба 1. Неправильный перекрестный прикус был скорректирован за счет реставраций (фото 11). Фронтальные зубы были подготовлены для последующей цементировки фарфоровых реставраций (e.max®). Резцовый край был уменьшен на 2 мм, что позволило улучшить эстетику.

Фото 11

Риск, который обеспечивался наличием сомнительных реставраций боковых зубов, был снижен благодаря применению коронок (фото 12, 13). Они были подготовлены для последующей цементировки коронок e.max® (Ivoclar Vivadent, ivoclarvivadent.com).

Фото 12

Фото 13

Лечение было своевременно завершено с учетом всех пожеланий пациента (фото 14). Активное ортодонтическое лечение продолжалось в течение 5 месяцев, один месяц потребовался для сохранения результата перед реставрационными работами.

Фото 14

Обсуждение

Принимая во внимание первоначальную оценку риска, врач установил критерии, благодаря которым можно добиться их снижения. Очень часто мы наблюдаем прекрасно выполненные работы и тщательно разработанные методы лечения, которые не уменьшали риск, а просто заменяли его на другой. Этого можно избежать, но только путем тщательного анализа рисков и преимуществ лечения. Понимание и прогнозирование большинства, если не всех, трудностей и наличие согласованного и хорошо продуманного плана лечения, позволяют стоматологу избежать проблем, которые могли бы привести к нежелательным последствиям.

Выводы

Исправление расположения резцов стоящих «стык в стык» встречается достаточно часто. Если пациенты категорически не согласны с оптимальным комплексным ортодонтическим лечением и хирургическим вмешательством, то необходимо планировать применение реставраций как на верхней, так и на нижней челюсти. В данной статье предпринята попытка представить альтернативу комплексной ортодонтии, применив ограниченное ортодонтическое лечение на нижней челюсти, тем самым уменьшив продолжительность и стоимость лечения. Пациент находился под наблюдением более 2 лет. Реставрации, функции, состояние пародонта находятся в стабильном состоянии, пациент доволен результатом (фото 15).

Если вас заинтересовала тема данной статьи, обратите внимание на вебинар Протоколы лечения скученности зубов элайнерами.

http://www.aegisdentalwork.com/