Применение сосочкового удерживающего лоскута

Существует множество техник использования сосочкового лоскута как для резективных, так и для регенеративных целей. В этой статье описывается дизайн сосочкового удерживающего лоскута, который основывается на небном доступе и показывает успешный долгосрочный результат.

Подробнее о видах лоскутов, их дизайне на вебинаре Работа с мягкими тканями вокруг имплантов: техники разрезов и формирования лоскутов.

Метод сохранения сосочков, описанный здесь, представляет собой модификацию скошенного лоскута Фридмана для неба, проведение которой позволяет обойти интерпроксимальные и щечные ткани, а ткань сосочков оставляет нетронутой. Показания для такой манипуляции очень специфичны, а ее применение несколько ограничено. Однако сосочковый лоскут предназначен для уменьшения глубины зубодесневого кармана, превышающей 5 мм, и регенерации твердой и соединительной ткани в этих местах.

Лечение пародонтита в идеале включает: удаление патогена, коррекцию иммунного ответа хозяина и регенерацию утраченных структур твердых и мягких тканей. Полностью реализовать отдельные цели, не говоря уже о всех, может и не получится, будь то нехирургическое или хирургическое лечение. Тем не менее существует приемлемый клинический компромисс: если врач достигает по крайней мере уменьшения глубины кармана, то пациент, используя адекватные методы гигиены полости рта и придерживаясь строго графика посещения своего врача, может поддерживать эту глубину карманов, избегая ухудшения. В большинстве случаев уменьшение глубины карманов происходит за счет ретракции (или резекции) десны, а не за счет восстановления соединительной ткани. У пациента, подверженного риску в переднем секстанте верхней челюсти, любое лечение, в том числе SRP (scaling and root planing), может вызвать «заболевание черных треугольников».

Пациенты должны быть осведомлены о возможной рецессии мягких тканей и ее последствиях (застревание пищи, трудности в речи, косметические недостатки) после проведения первоначальной нехирургической операции. Клиницисты могут в определенной степени влиять на уровень расположения слизистой оболочки после операции, создавая лоскуты, которые будут минимизировать изменения в анатомии сосочка. Существует множество техник использования сосочкового лоскута как для резективных, так и для регенеративных целей. Систематический обзор и анализ операций с применением лоскута с 2012 года позволили предположить, что они приобретают большую популярность и дают лучшие результаты.

В этой статье описывается дизайн сосочкового удерживающего лоскута, который основывается на небном доступе и показывает долгосрочный результат (28 лет). Благодаря использованию методики модифицированного скошенного лоскута Фридмана для неба мы избегаем любых манипуляций с интерпроксимальной или щечной тканью. Поэтому есть конкретные показания и ограничения его применения. Показания включают внутрикостные и надкостные дефекты небной области и интерпроксмальные дефекты с неповрежденной щечной стенкой. Для эстетических областей противопоказанием является внутрикостные дефекты >4мм. Для карманов с небной поверхности >5 мм (надкостные дефекты) противопоказанием могут быть внутрикостные дефекты со щечных поверхностей. SRP и профессиональную гигиену полости рта рекомендуется проводить заранее, во всех случаях. Для дефектов, ограниченных небной и апроксимальной поверхностями, противопоказаниями являются: необходимость в лицевом протезировании и последующем удлинении коронки.

Цель сосочкового удерживающего лоскута состоит в том, чтобы уменьшить глубину зубодесневого кармана, превышающую 5 мм, и, если это возможно, регенерировать твердую и соединительную ткань в этих местах.

Техника

Техника, которая проиллюстрирована на фотографиях от 1 до 25, включает в себя нехирургический и хирургический этапы. Нехирургический этап включает SRP, лечение воспалительных процессов десны и строгий контроль зубного налета. Если не решить эти проблемы на первом этапе, то течение процесса после операции может быть непредсказуемым.

После завершения первого этапа лечения врач утверждает лечение – сосочковый удерживающий лоскут. Его использование позволяет избежать манипуляций со слизистой оболочкой на апроксимальных поверхностях в области эмалево-цементной границы. А восстановление кармана проводим с использованием небной ткани. Первый горизонтальный разрез со скосом внутрь выполняем приблизительно на половине глубины небных карманов (фото 1-4). Небо с более высоким сводом (и с большей площадью слизистой оболочки) требует, чтобы линия разреза проходила на глубине 1-2 мм. Если мы имеем более мелкое небо, то разрез начинается на уровне половины глубины кармана. В любом случае первоначальный разрез проходит под углом, дистальнее вовлекаемых зубов и остается извилистым.

Рис.1

Рис.2

Рис.3

Рис.4

Второй разрез проводим параллельно и коронально ориентированно. Он извилистый и располагается под углом к костному гребню (фото 2-5). Апроксимальная ткань остается нетронутой. Как только проведен второй разрез, мы отслаиваем мягкие ткани (фото 4-5). Дегрануляции, покрывающие небные или межзубные костные дефекты, могут быть вылечены путем root planning в сочетании с реконтурированием или регенерацией. Регенерации поддаются вертикальные дефекты. Обычно для этого используют freeze-dried костный аутотрансплантат и рассасывающуюся коллагеновую мембрану. В состав трансплантата могут входить: биологические модификаторы, богатый тромбоцитами фибрин, обогащенная тромбоцитами плазма, костный белок и другие биоиндуктивные агенты.

Рис.5

Небный лоскут пришивается к интактным апроксимальным и щечным поверхностям слизистой оболочки с помощью горизонтальных или вертикальных матрацных швов, чтобы обеспечить хорошее прилегание лоскута к кости, как показано на фото 6,7,10,11,19.

Рис.6

Рис. 7

Случай 1: генерализованный прогрессирующий пародонтит – наблюдение в течение 3-х лет

Здоровая, некурящая 34-летняя женщина. Имеется значительная горизонтальная и вертикальная потеря костной ткани. Панорамная рентгенография показала потерю 50% альвеолярной кости (фото 8). Пародонтальный карман глубиной 6-9 мм. Начальная терапия, включающая обучение гигиене полости рта и SRP (4 раза), была завершена.

Рис.8

После данного этапа десна казалась менее воспаленной (фото 9). Хирургический этап проводился с использованием сосочкового удерживающего лоскута от мезиального края зуба 5 до мезиального края зуба 12 (фото 10-12). Небная и интерпроксимальные поверхности корня, включая щечную поверхность проксимального корня. Наложены швы: простые прерывистые и вертикальные матрацные. Использование вертикальных матрацных швов позволило избежать развития «болезни черных треугольников» после операции за счет минимизирования натяжения на кончиках сосочков (фото 11, 12).

Рис.9

Рис.10

Рис.11

Рис.12

Заживление шло без осложнений, пациент придерживался 3-месячного графика наблюдений. Три года после операции. У пациента имеется стабильная глубина кармана – 3 мм и менее (фото 13). Со временем не наблюдалось значительной рецессии и десневой край в области неба оставался на апикальном уровне (фото 14, 15).

Рис.13

Рис.14

Рис.15

Случай 2: Генерализованный хронический пародонтит тяжелой степени тяжести, наблюдение в течение 31 года

Здоровый, некурящий 42-летний мужчина, имеющий генерализованный хронический пародонтит тяжелой степени тяжести (фото 16, 17). Первоначальная подвижность передних зубов верхней челюсти – 1-2 степень, глубина кармана – 7-9 мм (небные – 8 мм, вестибулярные – 2-3 мм). Пациент обратил внимание на подвижность и разрушение зубов. Кроме того, он был обеспокоен эстетикой (наличие диастемы).

Рис.16

Рис.17

Рис.18

Первоначальная терапия включала гигиену полости рта и SRP. После чего карман с вестибулярной стороны составлял 1-2 мм, а с небной поверхности оставался такой же (фото 18). После начальной терапии мы применили сосочковый удерживающий лоскут на передний секстант верхней челюсти.

После завершения пародонтологического было проведено небольшое ортодонтическое лечение, чтобы решить проблему промежутков между зубами и исправить прикус.

Рис.19

Рис.20

Рис.21

Случай 3: Поддержка «Безнадежных зубов» в течение 28 лет

Здоровый, некурящий 38-летний пациент, явился для пародонтального исследования, после того, как его направили на удаление всех зубов. Диагноз – генерализованный прогрессирующий пародонтит тяжелой степени тяжести. На рентгенограмме обнаружилась потеря костной ткани на 60-70% (фото 23). Межзубные и небные карманы имели глубину 6-9 мм. Присутствовала подвижность.

Рис.22

Рис.23

Пациенту была рекомендована гигиена полости рта и SRP. После этого глубина карманов была 6 мм, поэтому для дальнейшего уменьшения карманов избрали хирургическое лечение.  В области переднего секстанта верхней челюсти была проведена операция с применением лоскута Видмана. Пациент был поставлен на учет и проходил регулярное обследование.

После того как прошло 28 лет, пациент сохранил все свои зубы, за исключением одного, который пришлось удалить по эндодонтическим причинам. Потеря костной ткани была остановлена, а уровень атрофии оставался стабильным (фото 24,25).

Рис.24

Рис.25

Заключение

Дизайн лоскута, предложенный Фридманом, включал в себя: надрезы специальной формы, обработку поверхности корня, костное реконтурирование, наложение швов в правильном порядке. Представленный здесь дизайн лоскута позволяет оставить нетронутой ткань сосочков.

Как показано в примерах, приведенных выше, результаты в отношении уменьшения карманов и восстановления эстетики, полученные благодаря использованию сосочкового удерживающего лоскута, выдержали испытание временем. Пациенты, которые прошли данное лечение, продолжают регулярные осмотры у врача и поддерживают должный уровень гигиены. Поэтому, клиницисты должны тщательно проверять пациентов перед операцией, чтобы отобрать тех, кто в дальнейшем будет придерживаться выполнения рекомендаций. Только в таком случае достигнутый результат будет сохранен надолго.

Более подробная и актуальная информация на вебинаре Корональное смещение лоскута - хирургическое устранение рецессии десны в области одного и нескольких зубов.

http://www.aegisdentalnetwork.com/