Осложнения операции синус-лифтинга

К числу осложнений, наиболее часто встречающихся после операции синус-лифтинга можно отнести следующие: миграцию имплантатов в гайморову пазуху, отсутствие остеоинтеграции в области реконструкции имплантатов, воспалительные процессы, обусловленные микробным фактором.

Подробнее о лечении осложнений синус-лифтинга можно узнать на вебинаре Латеральный синус-лифтинг: рекомендации по организации работы и лечение осложнений.

В качестве инфекционных возбудителей в первую очередь стоит упомянуть микроаэрофильных и облигатно-аэробных микроорганизмов. Процесс воспаления в начальной стадии носит асептический характер, но впоследствии неизбежно присоединяется патогенная флора, населяющая полость рта, пародонтальные карманы и зубную бляшку, и воспаление становится септическим.

При хронических риносинуситах после синус-лифтинга бактериальный спектр представлен преимущественно ассоциацией аэробов– 52%, анаэробов – 48%. Подавляющее большинство одонтогенных синуситов – это результат хирургического вмешательства в области верхней челюсти, альвеолярного отростка, макро-или микроперфорации верхнечелюстного синуса в ходе операции удаления зуба. И только в оставшихся 5-10% случаях воспалительный процесс развивается на фоне очага хронической инфекции вблизи пазухи.

Рисунок 1. Операция синус-лифтинга.

В последние годы после стоматологических манипуляций существенно возросло количество верхнечелюстных синуситов, обусловленных грибковой флорой. Микозы придаточных пазух носа способны вызывать грибы из разных родов. Так для процессов жизнедеятельности Aspergillus fumigatus необходимы соли тяжёлых металлов, которые содержатся в пломбировочных материалах. В ходе лабораторных исследований установили, что раствор оксида цинка благоприятно сказывается на размножении Aspergillus fumigatus, в то время как эвгенол (компонент цинкоксидэвгенольных силеров) – подавляет его, но со временем данный эффект снижается, это объясняет формирование микозов синуса не сразу, а в течение 2-3 лет после выведения пломбировочного материала в синус.

В развитии воспаления придаточных пазух большое значение имеет локальная патология реснитчатого эпителия, выстилающего синус, поскольку развивается токсическая альтерация в области пломбировочного материала, которое по сути является инородным телом, содержащим парафармальдегид, эвгенол, соли тяжёлых металлов. 

Чувство боли – это также осложнение синус-лифтинга, оно появляется спустя нескольких дней по окончании оперативного вмешательства. Боль обусловлена оститом, который развивается в результате перегрева костной ткани при недостаточном охлаждении во время сверления. 

Рисунок 2. Открытый синус-лифтинг.

При заборе из подбородка костного блока пациент может жаловаться на временное чувство парестезии или анестезии подбородочной зоны. Эти некомфортные для больного ощущения проходят самостоятельно, не требуя особого лечения. Отек часто встречается в подглазничной области, реже – расхождение краев раны. Носовые послеоперационные кровотечения возникают лишь на фоне перфорации оболочки пазухи. Чем быстрее ликвидировать перфорацию синуса, тем меньше риск контаминации раны внешними загрязнениями.

Последствия ошибок синус-лифтинга

Ошибки, допущенные в процессе оперативного вмешательства, могут привести к следующим последствиям:

• образование ороантрального свища,
• появление симптомов синусита,
• отсутствие дренажа секрета из пазухи, 
• бактериальная контаминация раны,
• развитие кровотечения.

Наиболее частым осложнением синус-лифтинга является разрыв оболочки пазухи, он наблюдается в трети случаев субантральной аугментации.

Рисунок 3. Одонтогенный синусит.

Для закрытия перфорации существует множество методик с использованием различных материалов. Ушивание – это наиболее частая процедура. 

Какие материалы можно применять для закрытия перфораций:

• аутогенная кость;
• Bio-Oss;
• рассасываемая целлюлоза;
• деминерализованная лиофилизированная ламинированная кость;
• Collatape, показан при небольших дефектах.

Для снижения риска перфорации в процессе синус-лифтинга рекомендуется заменить традиционные фиссурные боры и фрезы Линдермана для остеотомии шаровидными алмазными борами. Обязательно использовать при сверлении адекватное охлаждение стерильным физиологическим раствором, что позволит предотвратить перегрев и ожог костной ткани. 

Перегородки внутри пазухи создают дополнительную сложность в ходе операции. В случае их обнаружения требуется формирование отдельных доступов по обеим сторонам перегородки, это поможет избежать перфорации оболочки пазухи. 

Рисунок 4. Компьютерная томография при синусите.

Существует методика, предусматривающая отслаивание мембраны по периметру всей нижней трети гайморовой пазухи. При этом поврежденная слизистая оказывается сверху, края ее соприкасаются, закрывая дефект, а позже перекрывая его. Методика позволяет перекрыть небольшой дефект, не более нескольких миллиметров в диаметре. После перекрытия под слизистую помещают костеобразующий материал.

При открытом синус-лифтинге можно использовать фибриновый гель, лейкоцитарную или тромбоцитарную фракции крови. Мембраны, содержащие эти материалы, применяют для закрытия остеотомического окна в верхнечелюстном синусе. 

В случае перфорации слизистой хорошо себя зарекомендовали резорбируемые мембраны, которые после локализации перфорации, возвращают в пазуху, закрывают ею внутреннюю поверхность синуса, чтобы она перекрывала границы латеральной остеотомии. Здесь же размещают биоматериал. Мембрана при этом полностью закрывает биоматериал, последний не попадает в пазуху.

Гнойные синуситы после синус-лифтинга часто обусловлены врожденными или приобретенными изменениями архитектоники носовой полости:

• наличием в просвете носовых ходов полипов,
• искривлением перегородки носа,
• развитием гипертрофии носовых раковин.

В ряде случаев диагностика данных патологических состояний в процессе обследования или лечении не осуществляется, а иногда выполняется, но сопряжена с рядом затруднений. Обычная рентгенография не позволяет выявить изменения решетчатого лабиринта, клиновидной пазухи, носовой полости, это связано с низкой разрешающей способностью рентгенографии и позицией костей черепа.

Перечисленные патологические изменения способствуют ускорению распространения воспалительного процесса из полости носа и придаточных пазух, создают препятствия для дренирования пазухи, уменьшают аэрацию, подавляют функционирование мерцательного эпителия, повышая вероятность появления послеоперационных осложнений.

Компьютерная томография – это метод, позволяющий оценить следующие показатели:

• степень нарушения, его объем и характер, определить точную локализацию и выявить величину утолщения слизистой; 
• установить плотность слизистой, это важно для оценки стадии воспаления;
• позволяет провести диагностику наличия псевдокист и остеофитов в слизистой оболочке синуса;
• оценивает наличие и характер экссудата; 
• помогает обнаружить патологию надкостницы и костных структур.

Данный метод необходим для выяснения точных признаков нарушений внутриносовых структур, поражений решетчатого лабиринта и клиновидных пазух. 

Рисунок 5. Искривление носовой перегородки.

Основные факторы, которые способствуют формированию после операции синус-лифтинга риносинусита:

• искривление перегородки носа,
• новообразования,
• инородные тела,
• аденоиды,
• полипы.

Многие специалисты считают необходимым уменьшать длительность лечения риносинусита своевременной терапией, а именно: коррекцией носовых раковин, септопластикой. Обструктивные изменения носовой полости, а также придаточных пазух оказывают существенное влияние на прогноз, процесс и качество лечения, это патогенетический фактор одонтогенного верхнечелюстного синусита. 

Патология анатомических образований носовой полости – это причина нарушения механизмов самоочищения гайморовой пазухи, что является предпосылкой развития осложнений воспалительного характера в синусе после проведения синус-лифтинга.

Таким образом установленные в дооперационном периоде синус-лифтинга в ходе лечения пациентов с атрофией альвеолярного гребня нижней челюсти и дефектами зубных дуг патологические состояния околоносовых придаточных синусов и носовой полости осложняют течение субантральной аугментации. 

Дефекты непосредственно верхнечелюстной пазухи способствуют интраоперационным сложностям в ходе хирургического вмешательства – операции синус-лифтинга, что накладывает дополнительные требования к проведению дооперационного адекватного обследования, включая эндоскопические и рентгенологические методы исследования. 

Вышеописанные обстоятельства объясняют необходимость исследования и совершенствования методов дооперационного обследования на предоперационном этапе синус-лифтинга, что является основой профилактики большинства осложнений.

Осложнения синус-лифтинга во время и после операции представлены на вебинаре Новые подходы к синус-лифтингу.