Osteopatía y disfunción del SNC

La disfunción de la articulación temporomandibular está causada por un complejo de trastornos estructurales, oclusales y musculares, en el contexto de varios factores humorales y psicogénicos. Esta patología rara vez está asociada con enfermedades de carácter inflamatorio.

El tratamiento combinado de la disfunción ATM por el dentista y el osteópata en el webinar El lugar de la osteopatía en la odontología moderna.

Se identifican dos principales factores causales que llevan a la aparición de la patología del complejo muscular y articular:

• oclusivo-articular;
• psicogénico.

Trastornos oclusales

Los contactos interoclusales y la tensión resultante en los tejidos del periodonto durante el proceso de masticación a través del sistema nervioso central "reprograman" el funcionamiento de la ATM y los músculos, involucrando en la cadena patológica a todos los órganos del área maxilofacial. La formación de trastornos oclusales está condicionada por un tratamiento protésico irracional o errores en el tratamiento ortopédico, así como por el tratamiento terapéutico de incluso un solo diente afectado por caries, si durante su realización no se restauró la forma anatómica natural y las dimensiones de la corona del diente.

Figura 1. Disfunción de la ATM.

Es importante destacar los trastornos de oclusión y la realización de tratamiento ortodóntico en este contexto, lo cual puede llevar a daños irreparables en el funcionamiento de la articulación temporomandibular, ya que las capacidades adaptativas del cuerpo no son suficientes en todos los pacientes para manejar tal reestructuración, lo que provoca la formación de disfunción.

Trastornos estructurales

A este grupo de trastornos se incluyen cambios en las relaciones espaciales de los componentes de la ATM: el disco articular, la zona retrodiscal, el aparato capsular-ligamentoso, los componentes del sistema condilo-muscular.

Trastornos musculares

Provocados por una alteración en la coordinación del funcionamiento de los músculos masticatorios, sobrecarga mecánica de las fibras musculares, espasmos tónicos. Un papel significativo en la patogénesis de los trastornos musculares lo tiene el carácter unilateral de la masticación, el bruxismo, y la actividad profesional de los pacientes cuyo trabajo implica una carga vocal elevada, incluyendo a los músicos. Investigaciones científicas han permitido establecer que la patología de la función de la articulación está relacionada con trastornos del mecanismo neuromuscular que realiza el control y la regulación de todos los movimientos articulares.

Figura 2. Alteraciones estructurales en la articulación.

Factores psicógenos

Son importantes predisposiciones etiológicas para la aparición de disfunciones de la ATM, su rol es tan alto como el de las alteraciones oclusales y estructurales, lo que se explica por su estrecha interrelación y la influencia mutua. La articulación patológica y la irracional respuesta psicológica al estrés estimulan contracciones descoordinadas de diferentes grupos de la musculatura masticatoria o su excesiva tensión.

Trastornos neurológicos

Los trastornos somáticos de origen neurológico pueden manifestarse clínicamente con síntomas de disfunción de la ATM, y suelen ser causados por enfermedades de diferentes sistemas del cuerpo (endocrino, musculoesquelético, inmunológico).

Trastornos traumáticos

Las lesiones crónicas y agudas son una causa común del desarrollo de disfunciones de la ATM. En este caso, se pueden identificar macrotraumas:

• fractura de la mandíbula,
• golpe,
• lesiones que no están directamente relacionadas con la mandíbula inferior.

Figura 3. Musculatura masticatoria.

Microtraumas:

• bruxismo,
• contacto prematuro en restauraciones, coronas artificiales, puentes.

Predisposición anatómica

En la formación de la disfunción TMJ, un papel especial pertenece a la predisposición anatómica.

Las enfermedades de los órganos internos de diferentes sistemas: cardiovascular, metabolismo en el contexto de una situación de estrés, pueden dificultar significativamente el diagnóstico de trastornos TMJ y complicar su tratamiento. La disfunción TMJ, como manifestación de enfermedades sistémicas en humanos, implica la participación de la musculatura esquelética de la cabeza y el cuello en el proceso patológico.

Si el factor patológico inicial es causado por trastornos interoclusales y patología de las fibras musculares, entonces primero se forma la disfunción, y luego se unen signos de inflamación aséptica y destrucción de los tejidos articulares, como resultado del cambio en la disposición de los elementos de la articulación.

Si el factor patológico primario es una enfermedad general (trastornos metabólicos, procesos infecciosos) o lesiones traumáticas, entonces son típicas las lesiones combinadas, en las cuales se pueden rastrear claramente los síntomas de artritis, artrosis o anquilosis.

En la etiología de la disfunción TMJ, se acostumbra a distinguir los siguientes grupos de factores: predisponentes y de mantenimiento.

Los predisponentes incluyen:

• trastornos oclusales,
• lesiones en la musculatura masticatoria,
• cambios morfofuncionales en el aparato musculoesquelético.

Los de mantenimiento incluyen:

• síndrome psicovegetativo,
• trastornos secundarios en la musculatura masticatoria y en la articulación temporomandibular,
• hipocalcemia.

Examen del paciente en la consulta del osteópata

La base del diagnóstico consiste en la recopilación de las principales quejas del paciente en el momento de la visita al médico osteópata. Esto facilita significativamente el proceso de examen. Si el paciente presenta quejas específicas que se relacionan topográficamente con el aparato dentomaxilar y el área maxilofacial, se debe suponer la presencia de disfunción TMJ y proceder con el protocolo de examen subsiguiente.

Figura 4. Examen del paciente en la consulta del osteópata.

Para facilitar la tarea a los médicos osteópatas al realizar el diagnóstico diferencial, se recomienda la siguiente táctica: las quejas presentadas por el paciente cuando se sospecha de disfunción de la ATM, se suelen dividir en grupos.

El primer grupo incluye un síndrome sintomático específico que incluye quejas directamente relacionadas con la ATM, la musculatura masticatoria y los dientes:

• ruido que ocurre dentro de la articulación al realizar movimientos de la mandíbula inferior (crepitación, chasquido, crujido);
• alteración de la trayectoria y/o amplitud de los movimientos de la mandíbula inferior durante el acto de abrir o cerrar la boca (en condiciones normales, esta trayectoria corresponde a una línea recta vertical), falta de simetría al abrir la boca, bloqueo de movimientos de la mandíbula;
• disconfort interoclusal;
• dolor o sensación de tensión en los puntos gatillo;
• aumento de la sensibilidad de los tejidos dentales a los cambios de temperatura;
• aparición de asimetría facial debido a la hipertrofia del músculo temporal o más a menudo del músculo masticatorio;
• aparición de parestesias en la mucosa oral (sensación de ardor, sequedad);
• sensaciones dolorosas al masticar o morder alimentos duros, intento de abrir la boca ampliamente;
• apretamiento de dientes fuerte, voluntario o involuntario, el paciente a menudo se despierta con los dientes apretados;
• aumento de la fatiga de la musculatura masticatoria;
• aumento del desgaste de los dientes.

Las quejas mencionadas anteriormente son una razón común para la primera consulta del paciente con un osteópata.

Complejo de síntomas inespecíficos, que pertenece al cuadro clínico que caracteriza los síntomas directamente relacionados con la articulación temporomandibular, pero que exceden los límites del aparato masticatorio:

• dolor en los oídos, sensación de ruido y zumbido, deterioro de la audición, congestión, raramente el paciente pierde la audición;
• trastornos visuales, sensaciones dolorosas en los ojos, fotofobia;
• limitación de movilidad y dolor en el cinturón de hombro, región cervical de la columna vertebral;
• dolores de cabeza (localización típica en la región occipital, frente, área temporal), el dolor tiene un carácter irradiante;
• sensación de ardor en la nariz, sensación de picazón en la garganta;
• mareos frecuentes;
• estado de estrés, depresión, pérdida de sueño;
• disminución de la capacidad de trabajo, aumento de la fatiga.

Figura 5. Diagnóstico de la apertura de la boca.

Estos síntomas pueden combinarse de diferentes maneras en distintos pacientes. A menudo se encuentra un único síntoma, por ejemplo, limitación en la apertura de la boca, o una trayectoria zigzagueante del movimiento de la mandíbula al abrir la boca, o se detectan clics durante el movimiento de la mandíbula inferior. Es importante prestar atención durante el examen del paciente a la aparición de signos tempranos de patología: fenómenos sonoros durante la apertura y/o cierre de la boca, dolor periódico de intensidad moderada en el área de la articulación, fatiga aumentada de la musculatura masticatoria. Estos síntomas no causan incomodidad a los pacientes, por lo tanto, es poco probable que acudan por ayuda con ellos.

El médico, mediante una cuidadosa entrevista y recopilación de la historia clínica, así como la realización de un examen clínico, en caso de detectar los síntomas mencionados, debe informar al paciente, explicar la importancia de consultar a un gnatólogo o a un ortopedista dental. El pronóstico más favorable para el tratamiento se observa en las etapas tempranas de la patología. En casos de formas combinadas avanzadas (anquilosis o osteoartritis), las técnicas conservadoras no son capaces de normalizar el funcionamiento de la ATM.

El valor de la osteopatía en la práctica clínica dental en el webinar Relación entre la odontología y la osteopatía: el impacto de las disfunciones osteopáticas en el estado dental.