Формирование полостей под вкладки пинлей и оверлей

Любая разновидность вкладок, включая тип оверлей, может использоваться в качестве самостоятельного протеза, как опорная часть мостовидного протеза, элемент шинирующей конструкции. 

Базовые принципы препарирования под вкладки представлены на вебинаре Минимально-инвазивная подготовка для Overlay и Onlay.

Вкладки типа оверлей (overlay)

В области боковых зубов возможно изготовление следующих вариантов оверлей вкладок:

• расположенные на трех поверхностях;
• охватывают также три поверхности, но их конфигурация более сложная,
• охватывают 7/8 коронки. 

Во фронтальном отделе применяются полукоронки и пинлей вкладки. Данная статья посвящена подготовке зубов, формированию полостей, которые лучше всего подходят для фиксации оверлей вкладок. Вследствие сложностей в достижении высоко эстетичного результата в переднем отделе применение данной разновидности вкладок ограничено. 

Рисунок 1. Вкладка типа оверлей.

Вкладки типа пинлей (pinlay)

Пинлей в качестве самостоятельного протеза затрагивает исключительно оральную поверхность коронки без препарирования контактных поверхностей. Преимущественно их используют как опору для мостовидного протеза или фрагмент шинирующей конструкции.

В зависимости от топографии вкладки-пинлей в составе протеза осуществляется подготовка одной либо обеих боковых поверхностей опорного зуба. Штифты-пины обеспечивают ретенцию вкладки, они вводятся на 2 мм вглубь дентина. Применение данного типа вкладок для фиксации – это наиболее щадящий вариант для тканей зуба. 

В случае фиссурного кариеса помимо раскрытия полости рекомендуется профилактическое расширение, но полость при этом не стоит делать чрезмерно большой, удалять практически все скаты бугорков, что существенно ослабляет стенки зуба. Полости необходимо придать форму ящика, одновременно очищая ее от размягченного дентина. Важно следить за плавностью перехода одной стенки в другую, исключить образование острых углов при формировании полости. Готовая полость при фиссурном кариесе отличается сложностью конфигурации. 

Рисунок 2. Типы вкладок.

В процессе создания полости важно соблюдать соотношение ширины и глубины. С увеличением ширины полости увеличивается ее глубина. Если полость относительно широкая, но мелкая, микропротез будет ненадежно фиксироваться. При узкой, но достаточно глубокой полости сложно подготовить отвесные стенки. Чтобы цемент свободно вышел из-под микропротеза во время его фиксации, стенки делают с небольшим наклоном 3°-5° ко дну. Величина наклона стенок определяется глубиной полости: в небольшой полости он меньше, в глубокой — больше. 

Большое значение для стабилизации вкладки имеет угол, образованный основанием и стенками полости. Если угол приближен к прямому и четкий, вкладка будет устойчива. Если угол скруглен, ближе к тупому, вкладка фиксируется хуже. Дно в случае глубокой полости лучше закрыть цементом, уменьшить высоту будущего микропротеза, чтобы его форма приблизилась к кубической. На фоне крупных размеров полости для повышения устойчивости создаются по периметру дна полости дополнительные углубления. При глубокой полости в молярах можно подготовить у дна вдоль стенок круговую ступеньку, крыша пульпарной камеры будет вогнутой. Если вследствие кариозного процесса плоского дна полости получить не удалось, его выравнивают цементом.

Намечая границы вкладки, следует учесть важность придания полости асимметричной конфигурации, что позволит обеспечить точные ориентиры при введении вкладки.

Заканчивается создание полости формированием по ее краю скоса на высоту эмали (фальц). Расположенные вдоль края эмалевые призмы утрачивают дентинную опору, они хрупкие и часто скалываются, формируя мелкие дефекты, где скапливаются остатки пищи, развивается кариозный процесс. При скашивании эмали металл протеза будет перекрывать открытые призмы и зафиксирует их. Угол краевой эмали должен гарантировать устойчивость сохранившихся призм к нагрузке. 

Полость формируется так, чтобы исключить создание «подрытой» эмали, лишенной опоры из дентина. При этом угол фальца колеблется в диапазоне 15°-45°.

При подготовке полости под вкладку на оральной поверхности верхних зубов нужна осторожность. Здесь пульпарная камера находится в непосредственной близости от поверхности, ее легко вскрыть, но при этом необходимость погрузить ее в дентин сохраняется. Конфигурация полости планируется асимметричная, одновременно предусматриваются ретенционные зоны, которые направлены в сторону естественных углублений, это служит профилактикой вторичного кариеса. Учитывая направление выведения вкладки, стенки полости выполняют отвесными в сторону нёбной поверхности. Если кариесом поражены помимо небной стенки еще контактные поверхности, рекомендуется сформировать общую полость с перемычкой, которая соединит между собой обе части. Фальц выполняется только на краях полости, прилежащих к нёбной стороне. Скос эмали на проксимальной поверхности не делается, он затруднит введение вкладки. 

Рисунок 3. Особенности препарирования полостей под вкладки.

В полостях под вкладку, расположенных на проксимальных поверхностях зуба, стараются сохранить режущие края или окклюзионную поверхность. Чаще всего кариес боковых поверхностей встречается на фоне плотного прорезывания зубов в дуге.

Для фронтальных зубов принято выделять три степени поражения проксимальной поверхности:

• при сохраненной вестибулярной или оральной поверхности; 
• с поражением вестибулярной или оральной поверхности;
• с разрушением обеих этих поверхностей.

Если от кариеса пострадала одна контактная поверхность, полости придают форму треугольника, у которого вершина направлена в сторону режущего края, а основание параллельно краю десны. Но сформировать такую полость можно только при условии отсутствия соседнего зуба. Намного чаще полости локализованы одновременно с проксимальной на вестибулярной или оральной поверхности. Подготовка такой полости осуществляется, учитывая путь наложения протеза и необходимость обеспечения надежной фиксации. 

Дополнительная фиксирующая площадка, напоминающая по форме «ласточкин хвост», делается при глубоком и среднем кариесе, если стенки, в особенности вестибулярная, сильно истончены. Размер дополнительной полости соответствует размеру основной. Вспомогательная площадка подготавливается с осторожностью, поскольку высок риск вскрытия нёбной стенки камеры пульпы. Одна полость посредством специальной ступеньки переходит в другую, при этом улучшается стабилизация вкладки вследствие увеличения площади прилегания и вспомогательной фиксирующей площадки. Получившаяся ступенчатая полость обеспечивает сохранение надежной «крыши» над полостью зуба. 

Рисунок 4. Вкладка на окклюзионной и проксимальной поверхностях.

Если полость выходит на вестибулярную поверхность, дополнительная площадка создается максимально экономично. Края полости при выходе на вестибулярную стенку закругляются, что поможет в будущем получить более эстетичный результат. Нёбная стенка оставляется только в случае достаточной толщины, чтобы она могла сопротивляться жевательной нагрузке. Если полость одновременно располагается и на вестибулярной, и на оральной сторонах, возрастает риск вскрытия пульпарной камеры. Для удержания вкладки в толще дентина выполняются дополнительные ретенционные насечки с вестибулярной и оральной сторон, что позволяет защитить аксиальную стенку. Она служит выступающим валиком, прикрывающим полость зуба. 

Билатеральные полости объединяют бороздой, учитывая топографию пульпы. Подходящей для этих целей является поверхность вблизи слепой ямки. При этом задача перемычки – обеспечивать надежность соединительного мостика, сопротивление жевательной нагрузке. Фальц создается по краю полости, которая выходит на нёбную поверхность. Важное условие прочности тканей зуба по окончании протезирования – целостность режущего края, имеющего достаточный объем дентинной основы. 

Рисунок 5. Путь введения вкладки.

Вследствие особого расположения эмалевых призм на контактной поверхности кариес здесь сопровождается образованием полости конической формы, вершина конуса направлена к пульпе. Распространение кариеса в дентине сходное, выход на окклюзионную поверхность наблюдается при глубоких поражениях на боковой поверхности, что объясняется мощным барьером в виде десневого края, а на жевательной поверхности – бокового эмалевого валика.

До начала подготовки полости обеспечивают сепарацию проксимальной поверхности, на финишном этапе выполняется плоскостной срез, алгоритм создания такого среза прост: диск устанавливают с малым наклоном к продольной оси зуба, ткани зуба снимаются до уровня десны. Плоскостной срез контактной поверхности упрощает протокол создания полости, определение пути наложения вкладки, проведение профилактического расширения, обеспечивает экономное иссечение дентина.

Влияние адгезивных техник на дизайн препарирования подробно описано на вебинаре Препарирование под накладки.